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1、123456789101112131415161718192021自发性腹膜炎(spontaneous bac terial peri toni tis,SBP) 通常在无菌性腹水的基础上发生，无明显的腹腔内感染来源可循， 因而曾称原发性腹膜炎。SBP是基础疾病严重或恶化的标志，临床 常见于失代偿性肝硬化、重型肝炎肝衰竭等自身免疫力低下者， 亦见于慢性肾炎、系统性红斑狼疮及恶性肿瘤的患者。SBP在肝硬 化腹水中的发病率为8%27%不等，病死率在48%57%，甚至 有高达50%78%的报道。重型肝炎并发SBP的发生率为47%, 病死率则高达72.9。一、病原学与发病机制SBP时的腹腔感染细菌大多
2、具有肠源性特征。在肝硬化腹水并 发SBP培养阳性的病例中，大多数为革兰阴性菌。国外一项文献 荟萃分析显示，埃希大肠杆菌最常见，为47%，肺炎克雷伯菌次 之，为11%，其他需氧革兰阴性菌占11%，链球菌占26%，肠球 菌占5%。厌氧菌不常见，仅占5%。SBP系肠道细菌种植至腹腔所致的机会性感染，与宿主免疫力 低下直接有关。肝硬化腹水或重型肝炎时，肝细胞功能严重障碍 致使机体不能有效清除细菌，多形核细胞的趋化活性及中性粒细胞的功能下降，血清和腹水中补体水平降低，腹水的抗菌和调理 活性低下等因素参与了腹腔细菌接种。丧失了抗菌能力的腹水成 为细菌的理想培养基，细菌在腹水中得以迅速繁殖。肠道细菌迁徒至腹
3、腔主要与肠道屏障功能损伤有关。肝硬化或222324252627282930313233343536373839404142重型肝炎时，肠道微生态失调，肠道菌群失衡，双歧杆菌、乳酸 杆菌等益生菌数量明显减少，肠杆菌属、肠球菌等细菌过度生长 细菌产生的毒素和代谢产物，尤其是革兰阴性细菌产生的内毒素 可致肠上皮细胞受损。近年重视内毒素、TNFa、IL-6等细胞因子 以及一氧化氮（NO）对肠上皮屏障、肝脏和其他系统的损伤作用。门脉高压所致的肠道淤血、水肿、低灌注等血流动力学改变亦可 引起肠道屏障功能损伤。腹泻、胃肠功能紊乱及上消化道出血均 可损害肠上皮屏障功能，改变肠道菌群构成，是诱发SBP的重要 因
4、素。肠道细菌迁徒至腹腔的途径有跨膜迁移和肠道细菌易位两 种学说。（一）细菌跨膜迁移 过去认为，当肠道屏障功能受损时，肠道细菌可直接穿过肠壁移行至腹腔造成感染。（二）肠道细菌易位 近年提出肠道细菌（包括内毒素）易位 的概念，是指肠道细菌及其产物内毒素通过肠上皮细胞进入肠系 膜淋巴系统或血液的过程。正常情况下，单核巨噬细胞系统的 吞噬功能80是由肝脏库普弗细胞完成的。肝硬化或重型肝炎时， 库普弗细胞数量减少，吞噬功能降低，不能完全清除经门经脉或 淋巴管侵入的肠源性细菌，带菌的淋液可自肝包膜漏入腹腔导致 腹腔内感染。此外，门脉细菌可经门腔静脉侧支分流引起全身菌血症；葡萄 球菌、溶血性链球菌、肺炎双球
5、菌等非肠道原籍菌引起的SBP,亦434445464748495051525354555657585960616263与脓毒症血行播散有关。静脉置管、腹腔穿刺等则是SBP医院感染的主要因素。二、临床特点（一）临床表现 通常可见发热，白细胞（WBC）及中性粒细胞 增高、腹痛、腹部压痛及反跳痛，但远达不到急性腹膜炎三联征腹部压痛、腹壁肌肉痉挛和反跳痛）的程度。在肝硬化腹水并 发SBP时，部分患者可无任何症状，称其为“细菌性腹水症”； 有部分患者仅有发热而无腹部体症；另有部分患者出现临床腹膜 炎；还有部分患者表现为腹水进行性增多且对利尿剂反应不佳、 中毒性臌肠、低血压、肝肾综合征及肝性脑病恶化等。（二
6、）辅助检查 腹腔穿刺是诊断SBP的最重要手段。1 腹水常规及生化：腹腔穿刺液外观混浊，应高度怀疑原发 性腹膜炎。以往腹水WBC计数0.3X109/L或多形分叶核白细 胞（PMN）25%的诊断指标可能并不可靠。在伴有大量腹水情况 下，渗出液被漏出液稀释，腹水细胞数常达不到诊断标准。此时， 腹水内毒素阳性、腹水腺苷脱氨酶（ADA）6000U/L、腹水乳酸 脱氢酶（LDH）血清正常值上限的2/3以及血清-腹水白蛋白梯度Vllg/L对SBP的诊断均有一定的帮助。2 腹水细菌学培养：多个前瞻性试验显示，当腹水PMN计数M250/mm3（0.25X109/L）时，按常规方法进行细菌培养只有50% 左右的阳
7、性率；如在床边将腹水放入血培养瓶中孵育，则细菌阳6465666768697071727374757677787980818283性率可高达80。三、诊断依据2000年国际腹水学会（IAC） SBP和细菌性腹水症的诊断标准可 供临床诊断参考。（一） SBP的诊断标准及处理1入院时具有下列任何一项即可诊断：（1）局部腹膜炎表现（腹痛、呕吐、腹泻、肠梗阻）；（2）全身感染表现（发热、WBC 增多、脓毒症休克）；（3）无明确诱因的肝性脑病；（4）无明确原 因的急进型肾功能损害；（5）未予抗生素预防用药的胃肠道出血。2腹水PMN2.5X108/L,或血性腹水PMN与RBC比值为1:250。3床边用血培养
8、瓶做腹水接种培养，量不少于10ml；同时进 行血培养。（二）细菌性腹水症的诊断及处理1诊断标准：腹水培养阳性，腹水PMNV2.5X108/L,无局部 或全身感染表现。2处理原则：一旦诊断为细菌性腹水症，须重复穿刺行腹水 检查。（1）若腹水PMN2.5X108/L，开始抗生素治疗；（2）若 腹水重复培养阴性，细菌性腹水症消失，无需治疗；（3）若腹水 重复培养阳性，PMNV2.5X108/L,有局部或全身感染表现，则给 予抗生素治疗。四、鉴别诊断主要与继发性腹膜炎和结核性腹膜炎相鉴别。（一）继发性腹膜炎 继发于外科急腹症或腹部外科手术后， 鉴别要点为：1起病急骤，常伴有明显的脓毒症表现，急性腹膜刺
9、激征即 “腹膜炎三联征”突出；2腹腔穿刺为脓性，可见消化道内容物残渣，腹水生化葡萄 糖降低（V278minol/L）,白蛋白（10g/L）和LDH（血清LDH 水平） 增高，细菌涂片与培养不是单一细菌，多为混合性细菌感 染；3X线平片在空腔脏器穿孔时可见膈下游离气体。848586878889909192939495969798991001011024必要时行内镜、腹腔镜检查，或行剖腹探查术。二）结核性腹膜炎 鉴别主要依据1患者多有结核病史或其他部位的结核病灶2可伴有午后潮热、盗汗等结核中毒症状；3腹部扪诊呈特征性揉面感；4水淋巴细胞增多、抗酸染色阳性；5血沉增快，血清结核抗体阳性；6试验性抗痨
10、治疗有效。103104105106107108109110111112113114115116117118119120121122123五、治疗SBP 的治疗原则包括抗生素治疗、支持治疗、腹腔局部处理和 免疫调节治疗。（一）抗生素治疗SBP平均病死率为60%，在发病48h内接受 治疗者，病情好转率可达60%以上；若超过48h治疗者，好转率则 仅为20%30%。因而临床诊断一旦确立，应立即给予静脉抗生 素治疗，抗生素治疗前首先进行腹水细菌学培养。若同时伴有脓 毒症表现，应同时进行血培养。抗生素的选用原则为：1.起始经验性抗感染治疗：首先选用对SBP的主要致病菌革 兰阴性杆菌作用较强的抗生素，如三
11、代头孢菌素头孢噻肟、头孢 他定、头孢三嗪、或氟喹诺酮类抗菌药。2掌握当时当地的流行菌趋势及耐药动向：随着广谱B-内酰 胺酶抗生素的大量应用，革兰阴性超广谱B-内酰胺酶（ESBLs） 耐药菌株不断增加。北京地坛医院20042005年的 SBP 的流行菌 耐药趋势显示，ESBLs阳性的埃希大肠杆菌和肺炎克雷伯菌均在 40%以上。对于院内感染的SBP,近期（3个月内）因腹腔感染应 用抗生素治疗过的SBP以及较严重的SBP,应避免使用头抱菌素、 氨曲南等抗菌药物，可以选择B-内酰氨+酶抑制剂类抗生素如头 抱哌酮舒巴坦、氧哌嗪青霉素他唑巴坦，以及氨基苷类抗生 素如肾毒性较低的依替米星等抗菌药物。重症感染
12、者可应用碳青124125126127128129130131132133134135136137138139140141142143144霉烯类抗生素如亚安培南和美罗培南。各地区、各医院的细菌耐 药情况不同，应掌握当时、当地的流行菌趋势及耐药菌动向。3针对性抗感染治疗：用药4872h后，根据临床疗效反应的 微生物学进行重心评估，选用窄谱抗生素。常规抗感染治疗一般 为710d。目的是为了减少二重感染，防止耐药性产生，减少 毒性反应并降低治疗费用。（二）支持治疗给予积极的静脉营养支持，补充富含支链氨 基酸的优良蛋白，严格控制血糖（V8mmol/L）,对于提高机体免 疫力和促进感染恢复有重要作用。（
13、三）白蛋白治疗1999年Sort等发表的一项研究显示，肝硬 化并发SBP的患者，在使用抗生素头抱噻肟的基础上静脉注射白 蛋白，可以降低肾功能不全的发病率和病死率。方法为住院首日 注射白蛋白（15g/kg） 1次，第3天时注射第二次（1g/kg）。肝硬 化合并SBP患者发生肾损害的机制可能与有效动脉血容量减少有 关，用白蛋白扩容可以预防肾损害，降低病死率。（四）腹腔局部处理1.腔注射抗生素：抗生素局部用药，易诱导细菌多重耐药， 目前已不再应用。2 腹腔穿刺放液及腹膜腔灌洗：肝硬化腹水合并SBP时，如 发生利尿剂抵抗，或腹水明显混浊、有絮状物，或呈血性腹水时， 可行腹腔穿刺放液及腹膜腔穿刺灌洗。单
14、纯排放腹水易产生低血145146147148149150151152153154155156157158159160161162163164165容量、低钠血症、肾功能损害和肝性脑病等并发症，须在大量放 液的同时输入足量的白蛋白扩充血容量，可防止全身血流动力学和肾功能损害，显著减少并发症。一次性将腹水排尽，排液后按 1L腹水补给10g白蛋白的比例静脉输注无盐白蛋白。若每次排放35L,可适当减少白蛋白用量，按1L腹水补充68g白蛋白的比 例给予。腹腔穿刺放液后，用温生理盐水反复灌洗腹膜腔，直至 洗脱液变清为止，可明显提高 SBP 的治愈率。其他合成的胶体扩 容剂在体内的半衰期低于24h，在血管内存留时间短，因而不能满 意地预防排放腹水后的循环功能紊乱。3外科手术治疗：如非手术疗法无效，病情恶化或不能排除 继发腹膜炎时，或反复发生腹腔感染以致腹膜粘连形成分隔样腹 水时，应剖腹探查或隔室切开术。应放置腹腔引流管，保证术后 病灶的充分引流。（五）免疫调节治疗1调节肠道微生态：通过选择性“促菌”纠正肠道菌群失衡 抑制有害细菌过度生长，减少细菌那毒素易位。主要措施包括补 充肠道益生菌和补充益生原。（1）补充益生菌：双歧杆菌、乳酸杆菌以及地衣芽孢杆菌制 剂，为肠道抗炎微生物，通过抑制有害菌生长，恢复肠道微生态 平衡，修复肠道上皮屏障。2）
