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1、“中央广播电视大学人才培养模式改革和开放教育试点”甘肃广播电视大学开放教育护理学专业（专科）毕业作业作 业 题 目 肺癌患者的护理病历 姓 名 梁 艳 学 号 067014194 指 导 教 师 张玉花 完 成 日 期 2008年11月 分 校 兰州分校 护理计划评分标准学校名称：兰州分校 班级： 学号：067014194 姓名：梁艳评 分 项 目要 求满分实际得分病历评分一般资料每缺一项扣0.5分55二、病人健康状况和问题（一）入院原因和经过（二）现在身体状况（三）既往身体状况（四）心理社会状况叙述完整，条理清楚用词恰当，叙述全面内容完整，真实可行能反映病人真实状况555514三、与目前疾病
2、密切相关的异常化验及辅助检查项目齐全，书写规范1514四、体格检查（主要阳性体征）内容详实，陈述规范108五、目前主要治疗及护理恰当运用医疗术语，108六、护理计划单命名准确，排序合理措施得当，叙述规范2014七、护理记录反映病情的进展与转归106八、出院指导内容具体，条理清楚53九、病历书写语言简练，字迹清楚项目齐全，记录完整53总分10075指导老师评语 护理计划总体书写符合要求。从中看出作者基本掌握了整体护理计划的书写要求。指导教师签名:张玉花 总分:75 日期：2008、11、18护理计划书科别：胸心外科 病室：7 病床：15 病案号：507015 入院时间：2008年10月17日16
3、时一：一般资料姓名：史某某 性别：男 年龄：52 民族：汉 籍贯：甘肃婚姻：已婚 职业：农民 信仰：无 文化程度：小学 资料来源：患者自述入院方式：自行步入 可靠程度：可靠 病历记录日期：2008年10月17日16时入院诊断：“右肺癌？”二：病人健康状况和问题（一） 入院原因和经过 1：主诉：咳嗽，上腹胀1月余。 2：现病史：患者于1月前无明显诱因出现咳嗽，上腹胀满，但有少量白痰，无痰中带血，无胸闷，无上腹疼痛及返酸，在某地县医院胸部及腹部CT怀疑右肺占位病灶，抗感染治疗10天后复查右肺部病灶无明显改变。为进一步诊疗来我院，门诊以“”收住院，近半年食欲精神好，饭量正常，大便正常，体重增加5公斤
4、，无乏力盗汗，午后潮热等表现。二）现在身体状况 1：饮食饮水情况：饮食饮水正常。 2：大小便情况：正常。 3：睡眠情况：正常。 4：自理程度：尚可。三）既往身体状况1：既往病史：患者既往否认高血压病史，否认肝炎等传染病史，无疫区接触史。无输血史。既往身体健康。2：家族史：无家族遗传史。3：过敏史：无过敏药物。4：外伤史：1年前因“右跟骨骨折”进行石膏固定，已痊愈。5：生活：无特殊嗜好，吸烟，偶饮酒。6：月经婚育史：已婚，生有一儿一女，儿女健康。四）心理社会状况1：人格类型：独立主动，性格外向2：精神情绪状态：精神欠佳，情绪低落。3：对疾病和健康的认识：对疾病认识较少，健康意识欠缺。4：医疗费用
5、支付方式：新型农村合作医疗保险。5：适应能力（病人角色）：适应能力较好。6：住院顾虑：住院费用及疾病康复。三：体格检查 查体可见患者右肺第6-7后肋间近肺门处可见一类圆形肿物，呼吸运动减弱或消失，呼吸音减弱或消失，叩诊成实音，胸腔有积液形成。四：与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查1:CT印象：右肺病灶并右肺门及纵隔淋巴结肿大，考虑肺癌可能较大。2：X线：右肺第6-7后肋间近肺门处可见一类圆形稍高密度影，边界尚清，边缘毛糙，右肺端尚清，两侧肋膈角锐利，膈面光滑，心脏外形及大小如常。意见：右肺上叶前段肿物影。3：腹部CT：印象1右费近肺门旁肿块伴强化，考虑肺癌。 2右肺门及纵隔淋巴结增大，随时
6、复查。4：支气管镜报告：隆突增宽，黏膜充血，管腔内见较多黄白粘痰。五：目前主要治疗及护理1、 手术治疗；2、化学治疗；3、免疫治疗；4、中医中药治疗。按胸部手术后一级护理。六：护理计划单时间护理诊断/相关因素 预期目标护理措施依据措施评价签名2008年10月17日1恐惧：与环境改变及设想对自身健康的威胁有关 能正确对待自己的病情 1. 给病人提供一个舒适、安静、整洁的住院环境2. 耐心做好心里护理，使病人能正确对待自己的病情3. 给病人做好术前知道，取得病人合作，消除对手术恐惧感 合适的心理治疗能改善患者心理状态，使患者跟好的配合治疗。患者恐惧的程度减轻。梁艳2气体交换受损：与缺氧、呼吸困难及
7、肺叶切除有关 1. 病人的肺功能在正常范围2. 病人的动脉血值在正常范围 1. 评估记录病人的感觉、呼吸形态、痰及其变化情况2. 当病人出现嗜睡时增加巡视次数3. 指导病人呼吸，改进呼吸方式4. 当给鼻导管吸氧气时，向病人和解释为什么采用流量给氧5. 给予半卧位 。让患者保存现存的肺功能患者的呼吸功能基本恢复正常梁艳3疼痛：与手术刺激及病人的耐受性有关 1. 病人能够认识疼痛的原因2. 病人能够采用放松技术有效的缓解疼痛 1. 帮助病人找出能够舒适的方法，如：止痛药、分散注意力2. 评估记录疼痛的次数、程度3. 血压平稳后给予半卧位，促进渗液、渗血的排出，并使炎症局限4. 根据医嘱给予止痛剂
8、帮助患者恢复有效咳嗽，促进舒适疼痛减轻或消失，适应手术造成的不适。梁艳4.清理呼吸道无效：与术后刀口疼痛有关 1. 病人能有效地咳出呼吸道分泌物2. 病人呼吸道通畅3. 病人的肺功能在正常范围 1. 评估记录痰的颜色、粘稠度、量和气味2. 评估记录用氧的效果3. 鼓励病人有效咳嗽，深呼吸可用手按住伤口，以免刀口裂开4. 必要时与医师协商给予吸痰、雾化吸入等5. 告诉病人/家属禁止在室内吸烟 与肺组织切除，心肺功能差有关。患者能够进行深呼吸和有效的咳痰梁艳5.有感染的危险：与机体抗体下降有关 1. 病人没有感染的症状和体征2. 病人具有良好的个人卫生习惯 1. 保持床铺整洁2. 监测病人受感染的
9、症状、体征（包括体温、脉搏、引流、伤口外观等）3. 指导病人/家属认识感染的症状和体征，包括体温升高、伤口发热、发红、触痛4. 加强管理护理，保管管道通畅，更换水封瓶时，严格执行无菌操作规程，防止交叉感染5. 协助医生确立治疗方案，应用抗生素防止刀口感染 与机体抗体下降有关。患者没有出现并发症，若出现是否被即使发现和处理。梁艳七：护理记录2008.10.21.14：30患者今日在全麻下行“右肺下叶切除术”，术后安返病房给予去枕平卧位，氧气吸入，多功能心电检测。梁艳2008.10.21.16：30患者心电检测持续，生命体征平稳，右侧胸腔闭式引流持续，水柱波动明显，引出血性液200毫升。梁艳2008.10.22.08：30患者术后痰多，协助患者坐起，叩背，鼓励患者咳痰，并行超声雾化吸入，患者自行咳出较多白色痰液。梁艳2008.10.26.16.30患者行X光片，肺膨胀良好，协助大夫拔出胸腔闭式引流管。拔管后患者无胸闷，气短等不适。梁艳八：出院指导病因诱因吸烟及空气污染等临床表现咳嗽，上腹胀主要治疗手术治疗用药指导遵医嘱应用预防感染和定期化疗饮食指导高营养，易消化流质饮食功能锻炼采用腹式呼吸和缩唇呼吸，尽可能保存现有的肺功能疾病预防预防呼吸道感染即诱发因素自我调节劳逸结合，保持情绪稳定
