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1、老年护理实践指南（试行）附录表附录A Fried衰弱评估方法序号项目男性女性1体重下降：过去1年中，意外出现体重下降10磅（4.5kg ）或5%体重2行走时间（4.57m）身髙W173cm：三7s身髙173cm：26s身髙W159cm：三7s身髙159cm：三6s3握力（kg）BMlW24.0Kg/m2：W29BMI24.1 26.0Kg/m2： W30BMI26.1 28.0Kg/m2： W30 BMI28.0Kg/m2：W32BMlW23.0Kg/m2：W17BMI 23.1 26.0Kg/m2：W17.3BM26.1 29.0Kg/m2：W18BMI29.0Kg/m2：W214体力活动（
2、MLTA）383kcal /周（约散步2.5h）4d注：BMI:体质指数；MLTA：明达休闲时间活动问卷；CES-D：流行病学调查用抑郁自评量 表；散步60min约消耗150千卡能量。评分标准：具备表中5条中3条及以上被诊断为衰弱综合征；不足3条为衰弱前期，0条为无衰 弱健康老人。附录B Barthel指数评定量表项目评分标准进食用合适的餐具将食物由容器 送到口中，包括用筷子（勺子或 叉子）取食物、对碗（碟）的把 持、咀嚼、吞咽等过程 0分：需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管 5分：需部分帮助 10分：可独立进食洗澡 0分：在洗澡过程中需他人帮助 5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程
3、修饰包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等 0分：需他人帮助 5分：可自己独立完成穿衣 0分：需极大帮助或完全依赖他人包括穿（脱）衣服、系扣子、 拉拉链、穿（脱）鞋袜、系鞋带 等 5分：需部分帮助 10分：可独立完成控制大便 0分：完全失控 5分：偶尔失控，或需要他人提示 10分：可控制大便控制小便 0分：完全失控，或留置导尿管 5分：偶尔失控，或需要他人提示 10分：可控制小便如厕包括去厕所、解开衣裤、擦 净、整理衣裤、冲水等过程 0分：需极大帮助或完全依赖他人 5分：需部分帮助 10分：可独立完成床椅转移 0分：完全依赖他人 5分：需极大帮助 10分：需部分帮助 15分：可独立完成平地行走 0分：完
4、全依赖他人 5分：需极大帮助 10分：需部分帮助 15分：可独立在平地上行走超过45米上下楼梯 0分：需极大帮助或完全依赖他人 5分：需部分帮助 10分：可独立上下楼梯Bart he；指数总分：分注：根据老年患者的实际情况，在每个项目对应的得分上划“V” 评分标准：重度依赖：总分W40分，全部需要他人照护中度依赖：总分4160分，大部分需他人照护 轻度依赖：总分6199分，少部分需他人照护 无需依赖：总分100分，无需他人照护附录 C 意识模糊评估法(confusion assessment method，CAM)特征表现急性发病和病情波 动性变化与患者基础水平相比，是否有证据表明存在精神状态
5、的急性变化在1天中，患者的（异常）行为是否存在波动性（症状时有时无或时 轻时重）注意力不集中患者注意力是否难以集中，如注意力容易被分散或不能跟上正在谈论的话题思维混乱患者的思维是否混乱或者不连贯，如谈话主题分散或与谈话内容无关 思维不清晰或不合逻辑，或毫无征兆地从一个话题突然转到另一个话 题意识水平的改变患者当前的意识水平是否存在异常，如过度警觉（对环境刺激过度敏 感、易惊吓）、嗜睡（瞌睡、易叫醒）或昏迷（不易叫醒）评分标准：谵妄诊断为特征1加2和特征3或4阳性=CAM阳性。附录D 修订版面部表情疼痛量表（faces pain scale-Revised，FPS-R）附录 E 数字评分法(nu
6、meric rating sale,NRS)012345678910没有疼痛中等疼刑极度疼痛附录F老年人营养不良风险评估表基本情况姓名年龄（岁）性别身高（m）体重（Kg）体质指数（BMI，Kg/m2）联系电话初筛0分1分2分3分1.BMIBMI2819WBMIV21或 26BMIW2821WBMIV23或 24BMIW2623WBMIW242.近3个月体重变化减少或增加3Kg不知道1KgW 减少 W3Kg 或1KgW增加W3Kg0Kg减少1Kg 或0Kg增加1Kg3.活动能力卧床需要依赖工具活动独立户外活动一4.牙齿状况全口或半口缺用义齿正常一5.神经精神疾病严重认知障碍或 抑郁轻度认知障碍或
7、抑郁无认知障碍或抑郁一6.近三个月有无饮食量变化严重增加或减少增加或减少无变化一总分14分，12分提示有营养不良风险，继续以下评估；三12分提示无营养不良风险，无需以下评估。评估0分0.5分1分2分7.患慢性病数3种是一否一8.服药时间在一个月以上的 药物种类3种是一否一9.是否独居是一否一10.睡眠时间5h/d一三5h/d一11.户外独立活动时间25g一W25g一18.是否每天吃蔬菜水果500g及以上否一是一19.小腿围90cm一W90cm一女80cm一W80cm一小腿围（cm）腰围（cm）年龄超过70岁总分加1分，即年龄调整增加的分值：0分，年龄70岁；1分，年龄三70岁初筛分数（小计满分
8、14分）： 评估分数（小计满分16分）： 量表总分（满分30分）：评分标准：若初筛总分三12分提示无营养不良风险，无需评估； 若初筛总分12分提示有营养不良风险，继续评估；若营养不良风险评估总分（初筛+评估）224分，表示营养状况良好；若营养不良风险评估总分（初筛+评估）24分，当BMI224 （或男性腰围290cm，女性腰围280cm）时，提示可 能是肥胖/超重型营养不良或有营养不良风险；若营养不良风险评估总分（初筛+评估）17分24分，表示有营养不良风险；若营养不良风险评估总分（初筛+评估）W17分，表示有营养不良。附录 G 老年人跌倒风险评估表运动权重得分睡眠情况权重得分步态异常/假肢3
9、多醒1行走需要辅助设施3失眠1行走需要旁人帮助3夜游症1跌倒史用药史有跌倒史2新药1因跌倒住院3心血管药物1精神不稳定状态降压药1谵妄3镇静、催眠药1痴呆3戒断治疗1兴奋/行为异常2糖尿病用药1意识恍惚3抗癫痫药1自控能力麻醉药1大便/小便失禁1其他1频率增加1相关病i史保留导尿1精神科疾病1感觉障碍骨质疏松症1视觉受损1骨折史1听觉受损1低血压1感觉性失语1药物/乙醇戒断1其他情况1缺氧症1年龄80岁及以上3评分标准：低危：12分；中危：39分；髙危：10分及以上。附录 H Morse 跌倒风险评估量表项目评价标准得分1跌倒史近三个月内无跌倒史0近三个月内有跌倒史252超过1个医学诊断没有0
10、有153.行走辅助不需要/完全卧床/有专人扶持0拐杖/手杖/助行器15依扶家居行走304.静脉输液/置管/使没有0用特殊药物有205.步态正常/卧床休息/轮椅代步0虚弱乏力10平衡失调/不平衡206.认知状态了解自己能力，量力而行0髙估自己能力/忘记自己受限制/意识障碍/躁动 不安/沟通障碍/睡眠障碍15评分标准：跌倒低危人群：25分；跌倒中危人群：2545分；跌倒髙危人群：45分。附录 I 托马斯跌倒风险评估表St Thomass Risk Assessment tSoTolR,ATIFY )序号 项目 得分1最近一年内或住院中发生过跌倒否=1是=22意识欠清、无定向感、躁动不安（任一项）否
11、=1是=23主观视觉不佳，影响日常生活能力否=1是=24需上厕所（如尿频、腹泻）否=1是=25活动无耐力，只能短暂站立，需协助或使用辅助器否=1是=2才可下床总分：.分评分标准：总分5分，得分大于2 分即定义为高危跌倒患者。附录 J Braden 压疮评估量表项目评分标准感觉（对压力导 致的不适感 觉的反应能 力）完全受损1分非常受损2分轻微受损3分无受损4分由于知觉减退或使用 镇静剂而对疼痛刺激 无反应；或大部分体 表对疼痛感觉能力受 损。仅对疼痛有反应，除了呻 吟或烦躁外不能表达不 适；或身体的1/2由于感 觉障碍而限制了感觉疼 痛或不适的能力。对言语指令有反应， 但不是总能表达不 适；需要翻身或广2 个肢体有感觉障碍， 感觉疼痛或不适的能 力受限。对言语指令反应良 好，无感觉障碍，感 觉或表达疼痛不适 的能力不受限。湿度（皮肤潮湿 的程度）持续潮湿1分经常潮湿2分偶尔潮湿3分很少潮湿4分皮肤持续暴露在汗液 或尿液等引起的潮湿 状态中；每次翻身或 移动时都能发现潮 湿。皮肤经常但不是始终潮 湿，每班需更换床单。皮肤偶尔潮湿，每天 需更换一次床单。皮肤一般是干爽的， 只需常规换床单。活动（身体的活卧床1分坐位2分偶尔行走3分经常行走4分限制卧床不能行走或行走严重受白天可短距离行走，每天至少可在室外动程度）限；不能
