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1、精选优质文档-倾情为你奉上开办药品经营零售企业申请书 申请人 （盖章）邮政编码拟办企业名称隶属单位拟办企业注册地址经济性质拟办企业仓库地址经营方式拟经营范围（对拟经营范围在内打）麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品；生物制品；中药材、中药饮片、中成药、化学原料药、化学药制剂、抗生素原料药、抗生素制剂、生化药品、诊断药品。拟办企业法定代表人职务技术职称、学历拟办企业负责人职务技术职称、学历拟办企业质量负责人职务技术职称、学历拟办企业质量管理部门负责人从事药品经营管理工作年限执业药师技术职称联 系 人电话传真人员情况职工总数从事质量管理、验收、养护人员总数药学技术人员数执业药师主任药师副主任药师主管
2、药师药师药士从业药师仓库面积（平方米）总建筑面积常温库面积阴凉库面积冷库面积 年 月 日受理编号：药品经营许可证申请表 拟办企业名称：申请人： 填报日期： 年 月 日受理部门：受理日期： 年 月 日填 报 说 明1、申办单位或申请人，填写封面和表1，报受理审查的药品监督管理机构。2、填写内容应准确、完整，不得涂改。3、报送申请书及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历情况，应附执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。4、其他申报材料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。表1企 业 基 本 情 况企业名称隶属单位注册地址经济性质仓库地址经营方式经营范围（
3、对拟经营范围在内打）麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品；生物制品；中药材、中药饮片、中成药、化学原料药、化学药制剂、抗生素原料药、抗生素制剂、生化药品、诊断药品。法定代表人职务技术职称、学历企业负责人职务技术职称、学历企业质量负责人职务执业药师及学历质量管理部门负责人从事药品经营管理工作年限执业药师技术职称联 系 人电话邮政编码人员情况职工总数从事质量管理、验收、养护人员总数药学技术人员数执业药师主任药师副主任药师主管药师药师药士从业药师仓库面积（平方米）总使用面积常温库面积阴凉库面积冷库面积设施设备仓储设施设备验收养护仪器设备计算机（台）配备总量购进记录用入库验收用销售记录用出库复核用表2现 场 检 查 情 况检查组成员成员所在单位姓名（签字）检查项目组长：组员：组员：参加检查人员所在单位姓名职务检查情况及结论检查组长签字： 年 月 日表3审 批 意 见公示情况公示时间公示形式公示结果自: 年 月 日至: 年 月 日发证部门审批意见审查意见经办人： 年 月 日审核意见 负责人： 年 月 日审批意见 审批人： 年 月 日（公章）许可登记事项内容企业名称注册地址仓库地址企业法定代表人（或非法人企业负责人）企业质量负责人经营方式隶属单位经营范围许可证编号许可证流水号许可证有效期自： 年 月 日至 年 月 日专心-专注-专业
