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1、糖尿病的的临床用用药原则则一、糖尿尿病的定定义糖尿病是是一组由由于胰岛岛素分泌泌缺陷后后/或其生生物效应应降低（胰胰岛素抵抵抗）引引起的以以高血糖糖为特征征的慢性性全身性性代谢性性病症。慢慢性高血血糖将导导致人体体多组织织，尤其其是眼、肾肾、神经经及心血血管的长长期损害害，功能能不全和和衰竭。二、糖尿尿病的新新诊断标标准19977年美国国糖尿病病协会（ADA）提出修改糖尿病的诊断标准如（现已编入教课书第五版）。1、空腹腹血糖过过高（IIFG）空空腹的定定义是至至少8小时没没有热量量摄入。空腹血浆浆葡萄糖糖77.0为为糖尿病病（需另另一天证证实）（查餐后后2小时血血糖或作作葡萄糖糖而量试试验）2
2、、糖耐耐量减低低（IGGT）餐后2小小时血浆浆葡萄糖糖111.1mmmoll/L 糖尿病病(需另一一天再次次证实)3、糖尿尿病症状随随机血糖糖11.1mmmol/L空腹血糖糖7.00mmool/LL餐后2小小时血糖糖11.1mmmol/L 随随机是指指一天中中的任意意时间三、2型型糖尿病病的病因因和机制制2型糖尿尿病是一一慢性进进行性疾疾病，临临床一旦旦发病，目目前尚缺缺乏有效效的措施施阻止其其进展。2型糖尿病基本的主要病因包括两方面：胰岛素抵抗和胰岛B细胞功能缺陷，但不同的个体存在异质性，大多数患者以胰岛素抵抗为主伴胰岛B细胞功能缺陷，少数患者胰岛B功能缺陷为主伴或不伴胰岛素抵抗。糖尿病起病
3、后，胰岛素抵抗常进一步加重，胰岛B细胞功能多呈进行性降低。四、胰岛岛素的使使用原则则(一)基基本概念念最理想的的胰岛素素应用是是模拟生生理内生生胰岛素素分泌模模式。1、基础础分泌胰胰岛素：时间：空腹、夜夜间、三三餐餐前前2、餐时时分泌胰胰岛素：（即追追加分泌泌胰岛素素），是是基础分分泌510倍倍是分泌泌高峰。3、生理理内生胰胰岛素基基础分泌泌：每小小时分泌泌1-22单位，每每天244488单位。4、生理理内生胰胰岛素餐餐时分泌泌：5-10分分钟开始始出现峰峰值，330-660分钟钟出现高高峰，22小时恢恢复正常常。2型糖尿尿病的三三大特点点：1、第一一时相分分泌降低低或消失失（进餐餐后5-10
4、分分钟）。2、第二二时相分分泌高峰峰延迟11-2小小时（进进餐后330-660分钟钟）。3、峰值值降低应用胰岛岛素基本本原则：补充基基础分泌泌胰岛素素用中效效、长效效胰岛素素预混胰胰岛素，主主要控制制夜间、三三餐餐前前血糖。补充餐时时分泌胰胰岛素：用速效效胰岛素素，主要要控制餐餐后血糖糖。 (二)根据血血糖的指指标决定定降糖方方法1、决定定给胰岛岛素，主主要根据据空腹血血糖情况况，餐后后血糖只只作参考考。2、空腹腹血糖16mmmoll/L，胰胰岛停止止分泌胰胰岛素可可以用胰胰岛素替替代治疗疗，用两两周后可可以撤掉掉，改用用胰岛素素增敏剂剂（休息息疗法）。（三）胰胰岛素分分类1、作用用时间分分类
5、（牢牢记）速效（短短效）特特点：作作用快，持持续时间间短。皮皮下注射射后300分钟起起作用，高高峰时间间2-44小时，持持续作用用6-88小时。中效：皮下注注射开始始作用：2-33小时，高高峰8-12小小时，持持续188-244小时。长效：皮下注注射，开开始作用用5-77小时，高高峰144-188小时，持持续300-366小时。2、来源源分类动物：牛牛或猪胰胰腺中提提取。生物合成成人胰岛岛素，它它是通过过基因重重组技术术，利用用酵母生生产的。（四）餐餐时生理理内生胰胰岛素和和外源注注射胰岛岛素的不不同点1、作用用时间生理内生生胰岛素素：餐后后5-110分钟钟出现峰峰值，330-660分即即高峰
6、，2小时正常。外源注射射胰岛素素：注射射30分钟钟起作用用，2-4高峰峰，持续续6-88小时，那那么2-4小时时容易造造成低血血糖。2、生理理内生胰胰岛素与与外源胰胰岛素，作作用部位位，有效效浓度不不同。内生胰岛岛素肝门门静脉浓浓度最高高100% 周周围静脉脉血浓度度20%外源胰岛岛素周围围静脉血血浓度1100% 肝肝门静脉脉血浓度度20%3、体内内胰岛BB细胞分分泌的胰胰岛素是是随体内内血糖浓浓度的波波动有较较好的调调节作用用，注射射外源性性胰岛素素，缺乏乏这种调调节作用用，血糖糖易于波波动。（五）胰胰岛素治治疗的适适应证、禁禁忌证（六）胰胰岛素的的治疗方方法胰岛素为为多肽类类，口服服后易遭
7、遭消化酶酶的破坏坏。简便皮下注注射，较较少肌肉肉注射。紧急快速胰胰岛素静静脉输注注。正常人每每日分泌泌胰岛素素2448单单位，其其中半数数为维持持基础水水平。注意问题题1、 2型糖尿尿病起病病时，其其胰岛BB细胞功功能平均均仅为正正常人的的50%左右右，以后后每5年丧失50%的速度度衰竭(或每年年以2-4%的的速度衰衰竭)，一般般10年后后需用胰胰岛素。2、2型型糖尿病病使用胰胰岛素的的目的休息疗疗法：解解除胰岛岛素的抑抑制，保保护胰岛岛B细胞。补充疗疗法：饮饮食、运运动口服服药降糖糖不理想想，白天天用口服服药，睡睡前用胰胰岛素。替代疗疗法：22型糖尿尿病后期期胰岛BB细胞功功能衰竭竭，口服服
8、降糖药药继发性性失效，只只有用胰胰岛素替替代。3、1型型糖尿病病对胰岛岛素敏感感，应从从小剂量量开始，很很少用到到50单位位/日 2型糖糖尿病存存在胰岛岛素抵抗抗伴分泌泌不足，用用量较大大，比11型糖尿尿病大。4、目前前出现分分子胰岛岛素，诺诺和悦，模模拟餐时时生理分分泌状态态，注射射5-110分钟钟开始作作用，11小时后后达高峰峰。鱼精胰岛岛素(长效)：模拟拟生理基基础分泌泌，244小时即即可一次次注射，平平稳维持持血糖。5、具体体方法 R（速速效）NN（中效效）300R（速速效300%,中中效700%）50RR（速效效50%,中效效50%）一天四四次疗法法：早RR 中R 晚R+睡前前N（中
9、效效）一天三三次疗法法：早RR 中R 晚30RR或50RR早50RR 中R 晚30RR一天两两次疗法法：早550R 午午口服药药晚30RR 2/33量 11/3量量一天一一次疗法法：白天天用口服服降糖药药睡前用用N注意：一一般早用用50RR，晚用用30RR，睡前前用N,30RR、50RR一般不不用于睡睡前早饭前用用50RR控控制上午午血糖晚饭前用用30RR控控制夜间间血糖6、初使使剂量几几种方法法开始剂剂量8-12单单位0.22单位/kkg按尿糖糖加号给给药，每每（+）4个单位位（原始始）公式（测量血血糖量（毫毫克1100）0.6610公斤体体重=体内高高出于正正常的血血糖量(毫克折折成克数数
10、)1)将现现测的血血糖数折折合成毫毫克数(毫摩尔尔18)2)1000为正正常血糖糖数值。3) 10是为为换算成成每一升升体液内内高出正正常的数数量。4) 0.66是由于于全身体体液量约约为体重重的600%。5)2-4克葡萄糖糖加入11个单位位胰岛素素例：（ 3000毫克1000 ）0.661060=72克克每日需用用胰岛素素18-36单单位。以以后根据据血糖检检测空腹腹血糖量量调整胰胰岛素剂剂量，每每次增减减2-44单位。7、每日日胰岛素素剂量根根据次数数配备一日两两次早2/33 晚1/33一日三三次早45% 午午25% 晚35%一日四四次早35% 午午20% 晚25% 睡睡前200%8、调整
11、整剂量早餐前、夜夜间空腹腹血糖高高，调整整中效胰胰岛素剂剂量。餐餐后血糖糖高，调调整速效效胰岛素素剂量。使使用中效效胰岛素素1型糖尿尿病每天天必须22次, 22型糖尿尿病可以以1-22次9、血糖糖的监测测(常规)每天两次次早空腹腹餐后2小时每天四次次早、午午、晚餐餐前+睡前每天七次次早、午午、晚、餐餐前、餐餐后2小时+睡前糖尿病酮酮症酸中中毒、高高渗性昏昏迷患者者例外，要要根据血血糖和病病情随时时监测。必要时查查凌晨11时血糖糖（七）胰胰岛素治治疗的不不良反应应五、口服服抗高血血糖和降降糖（一）磺磺酰脲类类降糖药药格列本脲脲（优降降糖）第二代长长效，磺磺酰脲类类降糖药药1、降糖糖比甲苯苯磺丁脲
12、脲（D8860）强强4700倍。2、几乎乎完全肝肝脏代谢谢，500%尿排排泄，550%粪粪便排出出，肝肾肾不全慎慎用。33、是非非选择性性磺酰脲脲类降糖糖药，即即作用于于胰岛BB细胞磺磺酰脲类类受体，也也作用于于心脑血血管的磺磺酰脲类类受体，对对胰岛素素产生抵抵抗。44、是长长效、强强效胰岛岛B细胞促促分泌剂剂，长期期使用加加速B细胞衰衰竭，易易诱发心心律不齐齐，心衰衰急性的的脑血管管病。55、可发发生严重重的致死死性低血血糖。格列齐特特（达美美康）：是第二代代口服磺磺酰脲降降糖药1、除降降糖外，还还是一种种非常有有效的自自由基清清除剂，在在其他磺磺酰脲类类降糖药药物中尚尚未发现现有类似似作用
13、，这这种抗氧氧化作用用对2型糖尿尿病临床床治疗上上有重要要意义。许许多研究究表明，本本品伴有有血总胆胆固醇和和甘油三三酯水平平降低。2、本品可通过增加TPA与减少纤溶酶源激活物因子的生成而降低血小板粘附和增加纤维血白溶解活性，从而显示对糖尿病血管并发症的特殊治疗作用。3、主要应用于肥胖型、老年性糖尿病及伴有的血管并发症的糖尿病患者。格列吡嗪嗪（美吡吡达）：第二代短短效磺酰酰脲类BB细胞促促分泌剂剂在促分泌泌同时还还可增加加胰岛素素靶组织织对胰岛岛素的敏敏感性，从从而降低低血糖。主主要从肝肝代谢，从从尿中排排出。格列吡嗪嗪拉释片片（瑞怡怡宁）1、可增增加胰岛岛素敏感感性并降降低肝糖糖生物。2、长期给药空腹胰岛素水平无显著增加，不易造成低血糖。格列奎酮酮（糖适适平）是一种新新的B细胞促促分泌剂剂，最大大特点，几几乎全部部在肝脏脏代谢、由由粪便排排出，不不从肾脏脏排出，适适用于肾肾功能不不全的老老年糖尿尿病。瑞格列奈奈片（诺诺和龙）新型的短短效口服服促胰岛岛素分泌泌降糖药药，瑞格格列奈刺刺激胰腺腺释放胰胰岛素，使使血糖水水平快速速降低。1、属非非磺酰脲脲类促胰胰岛素分分泌降糖糖药。22、此作作用依赖赖于胰岛岛素中有有功能的的B细胞。BB细胞衰衰竭不能能用。33、瑞格格列奈片片与二甲甲双胍，二二者并用用时
