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1、医疗付费方式：口 健康卡号：博山区池上中心卫生院住院病案首页第 次住院组织机构代码：49322523-10003*病案号:姓名性别口1. 男2.女 出生日期年_月日 年齿国籍（年龄不足1周岁的） 年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克出生地省（区、市）市 县 籍贯省（区、市）市 民族身份证号 职业 婚姻 口1. 未婚2.已婚3.丧偶4.离婚9.其他现住址省（区、市）市县电邮编户口地址 省（区、市）市县邮编工作单位及地址 单位电话邮编联系人姓名 关系 地址 电话入院途径 口1.急诊2. 门诊3.其他医疗机构转入 9.其他入院时间年月日时入院科别病房转科科别出院时间年月日时出院科别病房实际住院天门
2、（急）诊诊断疾病编码出院诊断疾病 编码入院病情出院诊断疾病 编码入院病情主要诊断：其他诊断：其他诊断：入院病情：1有，2.临床未确定，3情况不明，4.无损伤、中毒的外部原因 疾病编码 病理诊断：疾病编码病理号药物过敏 口1.无2.有，过敏药物： 死亡患者尸检 口 1. 是2否血型口 1.A2.B 3.0 4.AB 5.不详6.未查Rh 1.阴2. 阳3.不详4. 未查科主任 主任（副主任）医0 主治医师 住院医师 责任护士 进修医师 实习医师编码员病案质量 口 1.甲2.乙3.丙质控医师质控护士 质控日期 年_ 匚日手术及操作编码手术及操作日期手术级别手术及操作名称手术及操作医师切口 愈合等级
3、麻醉方式麻醉医师术者I助II助/离院方式 口 1.医嘱离院2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称： 3. 医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4. 非医嘱离院5.死亡6.其他是否有出院31天内再住院计划 口 1.无2.有，目的：颅脑损伤患者昏迷时间：入院 天小时 分钟 入院后天 小时分钟住院费用（元）：总费用（自付金额:1.综合医疗服务类：（1） 一般医疗服务费： （2） 一般治疗操作费： （ 3）护理费：_（4）其他费用：2.诊断类：（5）病理诊断费：（6 ）实验室诊断费：（7）影像学诊断费:（8）临床诊断项目费：3.治疗类：（9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费:)（10）
4、手术治疗费：（麻醉费：手术费：)4.康复类：（11）康复费：5.中医类：（12）中医治疗费：6.西药类：（13）西药费：（抗菌药物费用：)7.中药类：（14）中成药费：（15）中草药费:18. 血液和血液制品类：（16）血费：（17）白蛋白类制品费：（18 ）球蛋白类制品费：（19）凝血因子类制品费： （ 20）细胞因子类制品费： 9. 耗材类：（21）检查用一次性医用材料费： （ 22）治疗用一次性医用材料费： （23）手术用一次性医用材料费：10. 其他类：（24）其他费： 说明:（一）医疗付费方式1.城镇职工基本医疗保险2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗4. 贫困救助5.商业医疗保险6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他（二）凡可由医 院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。附件2
