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1、书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。职工基本医保通分结合模式之构想 0-0-19：31：25 来源:中国社会保障202年第4期 我国职工基本医疗保险改革从“两江”试点开始,实行的是个人账户与社会统筹相结合的方式。实践表明，这种结合是正确的。这个模式较好地实现了三个结合：将个人责任与社会责任相结合；将个人纵向积累自我保障与社会横向统筹互济相结合；将个人自我管理与社会共同管理相结合。同时也较好地反映了疾病风险的内在机理和社会医疗保险的基本规律。但是,职工基本医保统账如何结合,十分关键。目前主要有两种结合方式：“板块式”和“通道式”。实践告诉我们,这两种结合方式各有利弊,需要我们在理论与实践相结合的基础
2、上,深入研究,进一步优化统账结合模式。 数据背后的启示及思考 以下为江苏省镇江市区医疗保险信息系统关于21202年职工基本医疗保险相关数据。 按医疗费用发生额分段，各段人数及费用。将年医疗费用按金额分成未发生费用、300元以下、3000元、5001000元、100元以上几个费用段。202201年三年费用处于各段的平均人数分别为747 3、9 12、90 、19 4、3722。统计数据显示,未发生费用及费用在3000元以下的人数最多,占总人数的91.5%,其费用占总费用的3.1%；费用在3000元以上的人数占总人数的8.5%，其费用占总费用的65.9%。而万元以上费用段人数最少,仅占总人数的.%
3、，其费用相对较高,占总费用的35%。 各费用段医疗保险基金补偿比。2212021年三年来各费用段制度内医疗保险基金的平均补偿比分别为:0、9.5%、.7%、.9%和37%。如果将目录外费用计算在内，年医疗费用在30元以上的病人,个人负担占35%左右。 个人账户、社会统筹收入及支出比。目前镇江市医保基金的个人账户划入比例分别为4、5%和6%（即4岁以下人员个人账户划入%,5岁至退休期间人员个人账户划入%,退休人员个人账户划入6%）。在这样的划入比例下,201201年,镇江市个人账户基金收入分别占基金总收入的53、5%、56%，三年平均为4%,个人账户基金支出分别占基金总支出的4%、%、43%，三
4、年平均为45%;社会统筹基金收入分别占总收入的47%、%、44%,三年平均为4，社会统筹基金支出分别占总支出的5%、4%、57%，三年平均为55%。 由此带来的启示如下： 统账结构不合理。以202221年三年平均数为例，三年中个人账户基金收入占基金总收入的5%,支出却只占基金总支出的45%，社会统筹基金收入占基金总收入的6%，而支出却占了基金总支出的55%,统账结构的不合理,一方面导致个人账户的过多沉淀,另一方面减少了统筹基金即期支出总量,降低了统筹基金的互济能力和基金使用效率。 制度内补偿比较高,制度外个人负担较重。从上文数据可知，镇江市医疗保险制度内补偿比达到85%左右,但住院负担较重，一
5、般达到3%，而且制度外费用仍有逐年上升趋势。如在三级医院进行抢救、手术、肿瘤治疗,个人负担更高，是应高度重视并认真研究解决的一个新问题。 大量人群医疗费用未及风险线。从上文数据可知，镇江市2021202年费用发生在00元以下的人数占了参保总人数的15,而300元费用中个人账户支付占很大比重，个人现金支付并不多。这部分人群的医疗费用一般不会对个人的生活造成影响,也就是没有触及风险线。这一数据将对我们设定统筹基金起付标准及相应管理制度具有非常重要的现实意义。 账户沉淀过多。20221年，镇江市个人账户基金收入分别为3.23亿元、373亿元和42亿元，而同期个人账户支出分别为.09亿元、2.1亿元和
6、2.85亿元,个人账户收远大于支,累计结余越来越高。202年个人账户累计结余5.2亿元，2021年累计结余6.亿元,22年累计结余达7.亿元,分别为当年医疗保险基金总支出的1162%、4.4%和115，也就是说,个人账户累计结余用于支付一年的医疗保险费用还绰绰有余。过多的个人账户沉淀，使账户基金由“活钱”变成了“死钱”,造成了当期统筹基金运用的不足,影响了统筹基金的共济性。 根据上述启示，以及总结多年医保管理工作实践后，我们也得出以下几方面的思考： 疾病的多样性和统一性。疾病是多样的,按病种划分,可将疾病分成消化系统疾病、循环系统疾病、血液系统疾病等;按治疗方式划分,可将疾病分成门诊治疗的疾病
7、和住院治疗的疾病;按疾病的缓急可以分为急性病和慢性病,等等。“板块式”主要以病种和治疗方式作为保险补偿的依据,这样就会把一些发生费用较高而未列入报销范围的病种排除在医疗保险补偿范围以外。因此,以病种或门诊、住院作为保险的补偿依据是不科学的。但是,多样的疾病又存在统一性，即都要消耗一定的卫生资源,具体体现在治疗疾病都需花费一定的医疗费用。如果以医疗费用来作为医疗保险补偿的依据，将更加科学、公平、简洁。 疾病风险的经济性和相对性。疾病风险的经济性是指疾病风险发生后会给患者带来一定的经济负担,疾病风险的相对性是指疾病风险的大小是相对于患者的经济状况来说的。国际上一般以0年who提出的以个人现金自付费
8、用占家庭消费的15%和40%为标准来衡量疾病风险，当高于40%时可认为家庭发生了灾难性卫生支出，疾病风险较高,低于%时可认为家庭受重大疾病卫生费用支出的影响不大，疾病风险很低。因此,起付线不应以定额为标准，而应按个人工资总额的定比例设置。 疾病诊断、治疗的差异性和复杂性。实践告诉我们，同样的疾病,因患者的个体差异及医生的经验、经历等因素，会有不同的诊断及治疗方案，且治疗效果也会因人而异,显示出诊断结果及诊疗方案、过程的差异性和复杂性。简单地以病种或门诊、住院作为补偿的依据,缺乏科学性、公平性和有效性。 供方对医疗费用增长的主导性。供方处于医疗费用增长的主导地位是公认的事实。对医疗费用浪费的控制
9、、保持医疗费用的合理增长、维护医患双方的合法权益是医疗保险的重要职责。如果其中某一部分医疗费用游离于结算办法之外，都会因为种种因素的共同作用，导致这部分医疗费用增长的失控。镇江曾经一度实行个人账户按实支付的做法，结果当年个人账户支出增长达70。因此，无论是个人账户、统筹基金、个人自费,还是门诊或住院，都应纳入统一的医疗费用结算办法中进行支付。 需求多样性和行为规范性。不同性别、年龄、文化背景、收入水平以及身患不同疾病的患者，医疗消费需求都不尽相同。但是，如果从医疗需求多样性引申为就医行为的多样性,就很难建立统 一、规范、系统的就医秩序,不能建立有效的医疗保险基金结算、管理系统。在目前参保人员医
10、疗知识普遍不丰富的情况下，过多强调个人就医行为的自由，不仅造成就医的盲目性和医保基金的浪费，还会增加参保人员的负担。因此,国家应加强基层医疗机构的医疗定点管理,强化基层医疗机构首诊制、转诊制,发挥好医务人员对参保人员就医的指导作用。 如何改进职工基本医保模式 将三段通道式改为两段通分结合式。取消传统意义上的个人账户和自付段的划分，将个人账户和自付段合并称之为低费用段，并确定一条起付线。发生于低费用段内的医疗费用主要由个人账户或个人现金支付。个人现金支付的多少主要取决于个人账户的多少，个人账户结余越多，个人现金支付就越少,个人账户结余超出起付线的人，起付线以内的医疗费用完全由个人账户支付,个人无
11、需支付现金;起付线以上部分（含大病医疗统筹)称之为中、高费用段。发生于这个费用段的医疗费用由统筹基金和个人按比例共同支付，个人账户在这阶段仍有结余的,可用于冲抵个人自付部分（含目录外)（见下图)。同时，为了防范过了起付线后门诊方面的风险，可以按门诊、住院分道支付，将门诊个人（账户)支付比例高于住院。这样的制度设计,使个人账户与现金完全等价,更好地体现个人账户的积累保障功能,提高广大参保人员节约账户的意识，减少账户基金的浪费。 降低个人账户划入比例。要提高医疗保险基金的运行效率，必须对账户基金和统筹基金进行合理分配;而要合理分配账户基金和统筹基金,两者的划入比例应该和各自的支付比例相适应。我们认
12、为，可以在原三个年龄段划分的基础上，再增设3岁以下年龄段。对各年龄段个人账户划入比例作适当下调,并对低年龄段个人账户划入比例下调幅度更大一点,以进一步降低个人账户沉淀，增强统筹基金可使用量。 调整统筹基金起付标准。目前的统筹基金起付标准为一级账户自付段,其中一级账户为当年划入账户部分+上年结余在000元以内部分，自付段为个人工资总额的%,退休人员为本人养老金的5%。三段变两段后,为维护政策的稳定性与连贯性,统筹基金起付标准只能在目前的基础上调整。可以考虑将起付标准定为在职人员工资总额的18%和退休人员养老金总额的14%。这个标准对账户结累多的人负担是减轻的，对账户结累少的人负担有所增加,这符合
13、个人账户设置的初衷。这样的制度设计,账户结余越多个人负担越低，有利于激励健康人群和在职人群的个人账户纵向积累意识，实现将现在多余的钱用于以后患病和年老时的医疗费用支付。 增加统筹基金支付比例。为解决基金对中、高费用段医疗费用补偿不足的问题,必须增加统筹基金的支付比例。而个人账户划入比例的下调和统筹基金起付标准的提高,从基金的来源和支出上都给统筹基金支付比例的增加提供了可能。以221年为例,若通过上述调整后,用于支付年医疗费用000元以上的，统筹基金将增加000万元。将原个人账户沉淀基金转换成统筹基金,用统筹基金置换个人支付的目录外部分医疗费用，将综合补偿比从现在的6%提高到85左右，以减轻高费
14、用段个人负担。 为防止进入高费用段的参保人员在统筹基金支付比例提高后，发生过度医疗消费的风险，仍需将高费用段的门诊和住院费用分道报销,给予不同的报销比例。为不加重大病患者在门诊就医的医疗费用负担,将门诊特殊病种患者在门诊发生的医疗费用按住院医疗费用的比例报销，维持现行政策不变。 适度提高社区医疗机构的自付比例。镇江市医倮政策规定,参保人员在社区就医发生的门诊费用由医保基金报销9%，住院医疗费用由医保基金报销5%，以引导参保人员小病进社区，然而过高的报销比例也易引发参保人员从社区贩卖药品等一系列的道德风险及过度医疗需求,造成基金流失。对此，可适度提高社区医疗机构的自付比例。将病人向社区引导不能仅
15、靠医疗保险的报销政策,而应更多依靠政府对卫生资源的合理配置，不断提升社区医疗机构的服务能力。应在国家加强基层医疗机构、全科医生建设的基础上，逐步实现医疗保险基层医疗机构首诊负责制和逐级转诊制。 调整医疗费用结算办法。医疗费用结算是社会医疗保险的关键和灵魂。我们认为，医疗费用结算应把握好以下几点:一是变基金总额预算为医疗费用总额预算,即将“目录内”与“目录外”医疗费用全部纳入总额之内。二是将医疗费用增长与地方经济增长相挂钩。医疗供需必须以经济发展为前提,医疗费用增长速度过高超越经济发展速度是不可持续的。所以,医疗费用增长必须与经济增长相协调,这也是“以收定支”原则的具体体现。三是必须界定“三个目录”的地位与作用。在目前“三个目录”制度下,临床上实行的是目录内外的双轨制。在医保基金总量有限的情况下，如果目录内外没有一个明确界定,就会造成“三个目录”在临床的“挤出效应”。我们认为，目录外的使用应该控制在一个合理幅度以内。同时,形成调整、更新目录的常态机制。 通分结合模式的意义 笔者认为，通分结合模式兼具了“板块式”和“通道式”的优点。 个人账户存在的必要性。我国社会医疗保险
