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1、急性胃肠功能不全 【概述】 自从20世纪80年代后期以来，肠道被认为在多脏器衰竭的发病机制中占有中心位置。肠道功能障碍与常见的心、肺、肝、肾等器官功能障碍不同，其发生通常是隐袭的，且缺乏有效的评估胃肠道功能的手段。ICU中常见的急性胃肠道功能不全包括胃肠道出血性疾病、胃肠道动力性疾病及肠道屏障功能障碍。一、急性消化道出血急性消化道出血按出血部位以Treitz韧带为界，分为上消化道出血和下消化道出血。急性上消化道出血发病率较高，每10万例成年患者年发病危险约100200例。尽管监测技术和早期内镜干预措施的不断完善，但急性上消化道出的病死率近50年却没有改变，仍保持在6%10%。高病死率的原因可能
2、是由于人口老龄化和伴随的基础疾病（如肝衰竭、肾衰竭、肿瘤）等。约80%急性上消化道出血患者出血可自行停止，但仍有20%左右患者会再出血。下消化道出血的发病率较低，每10万例成年患者年发病危险约为20.527例，病死率低于5%。急性消化道出血的发病率有明显的性别差异，男性高于女性。（一）概述1病因急性消化道出血的病因较复杂表5-6-1。2临床表现典型症状有呕血（鲜血或咖啡样物）、便血（黑便或柏油样便）。如患者伴有直立位低血压、休克、血细胞比容（HCT）20mmHg，则通常提示严重的急性血容量丢失。其他低血容量的体征。神志状态改变，尿量减少等。伴随体征。瘀斑、黄疸、肝脾肿大等。直肠肛诊。注意寻找有
3、无痔疮、肛裂等。即使是上消化道出血患者，也应常规留取粪便检查血细胞。（3）鼻胃管：对于所有急性消化道出血患者均应放置鼻胃管，有关放置鼻胃管的优缺点见表5-6-2。（4）实验室检查：急性消化道出血的初始实验室检查包括：全血细胞计数（除非患者一般状态稳定或出血已控制，否则应每4h复查一次）；血尿素氮、肌酐、电解质等生化分析；血型；凝血功能，包括凝血酶原时间（PT）、部分凝血酶原时间（PTT）；其他针对明确的或怀疑的潜在基础病进行相关的检查。（5）影像学检查：所有患者均应进行胸腹部X线平片检查，可显示穿孔、梗阻或缺血病变的相应表现。胃肠道造影检查诊断可靠性较低，对危重症医学的危险性较大，且造影检查也
4、会干扰其他检查结果（如内镜、血管造影等），故应慎选。对于急性消化道出血患者还可进行一些特殊的检查。选择性血管造影：既可作为诊断手段，又可作为治疗手段（如进行血管栓塞治疗）。但在操作时要求出血的速度0.5ml/min。放射性核素扫描：对于出血速度较慢者或小肠病变的出血，阳性率更高。（6）内镜检查：对于绝大多数需进行ICU监护治疗的急性消化道出血患者都应进行消化道内镜检查。如果鼻胃管中可引出血性液体或患者有明确的呕血表现，需要行上消化道内镜检查。如怀疑下消化道出血，则应首先进行乙状结肠镜检查。如无阳性发现，则可行纤维结肠镜检查。4ICU初始治疗（1）如同其他危重症的治疗，急性消化道出血患者的初始治
5、疗仍为评价气管、呼吸及循环，保持气管通畅，维持呼吸及循环功能稳定，如果患者出现神志障碍或有明显的休克表现，则应尽早行气管插管以防误吸。（2）至少应放置两个大孔径（16G）的静脉导管，开放静脉通路。（3）输入血液、血浆扩容剂和（或）生理盐水，维持平均动脉压65mmHg，HCT24%，血小板50109/L，PT60岁者病死率增加）、需要输血的量等。3急诊处理原则对急性上消化道出血患者的处理需要4“A”原则，即：紧急评价（assessment in emengency）、强有力的复苏（aggressive resuscitation）、准确的诊断（accurate diagnosis）、适宜的后续处
6、理方案（appropriate hospital triage）。4内镜检查及治疗一旦患者一般状态稳定，临床医生就应积极确定出血部位，并评估再出血的风险。有经验的内镜医生可发现90%以上上消化道出血的出血部位。（1）内镜检查的时机：患者血流动力学稳定，收缩压100mmHg。如患者伴有呼吸功能不全、神志改变或持续呕血则在进行急诊胃镜检查前需要进行气管内插管以保证患者稳定及气道通畅。如有凝血功能障碍及血小板减少也应在急诊胃镜检查前予以纠正。（2）急诊胃镜检查的对象：伴有活动性出血（如血性鼻胃管引流液）的患者应在紧急复苏后行急诊胃镜检查，对于合并大出血及休克的患者，可在手术室中进行。如果患者出血量有
7、自限趋势且无继续出血的证据，可在12h内进行胃镜检查，但对于伴有肝硬化、可疑主动脉肠道瘘或存在再出血证据的患者应行急诊胃镜检查。（3）急诊胃镜检查的并发症：较少见，为1%左右，最常见的并发症包括穿孔、误吸、诱发出血、药物反应、低血压及低氧血症。5失血量的判断失血量的判断可依以下方法进行。（1）上消化道出血患者丢失的血容量可依据鼻胃管的引流量来估计。（2）也可依靠对输入2 000ml晶体液后患者血流动力学的反应来进行：如血压恢复正常并保持稳定，血容量丢失约15%30%。如血压有所回升但再次下降，血容量丢失约30%40%。如血压持续下降，血容量丢失40%。（3）也可依据心率、血压、呼吸频率、尿量及
8、神志状态的临床评价来判断（表5-6-3）。6应激性溃疡尽管ICU中广泛应用抗酸剂或H 2受体拮抗剂，但仍有5%25%的患者会因应激性溃疡而导致严重上消化道出血的发生。合并明显出血的应激性溃疡患者有着较高的病死率，约为50%80%。（1）高危因素：包括：长期机械通气；凝血功能异常；大手术；失血性休克；低血压；创伤（尤其是头部创伤）；全身性感染；烧伤；肾衰竭。（2）发病机制：黏膜缺血、缺氧、屏障功能受损、胃酸分泌增加、胃肠蠕动能力下降、幽门螺杆菌感染等因素均参与了应激性溃疡的发生，其中黏膜缺血、缺氧改变起主要作用。（3）临床表现：常较隐袭，无明显的症状，通常在因严重应激而入住ICU的14d之内发生
9、。呕血、血性胃肠引流液、黑便较少见，仅占应激性溃疡患者的20%左右。最早可在进入ICU后5h之内即可在内镜下发现黏膜病变，但绝大多数在72h内可见到明显的黏膜病变。除非合并胃肠道穿孔，一般少有腹痛。（4）防治防治对象：伴有凝血功能障碍；机械通气时间超过48h；头部外伤（格拉斯哥昏迷评分10）；烧伤面积超过体表面积的35%；多发性创伤，包括脊髓损伤；肝脏部分切除术后；围术期，特别是肝、肾移植术后；肝、肾衰竭；既往有胃出血或溃疡病史；至少存在以下指标中的两项：全身性感染、住ICU时间1周、潜血或隐性出血6d、糖皮质激素治疗（氢化可的松250mg或等量的其他激素）。防治措施：第一，H 2受体拮抗剂：
10、是预防应激性溃疡最常用的药物，可以静脉间断注射或持续输入，如患者的肌酐清除率低于30ml/min，则剂量减半。一般要求维持胃液pH值在4以上。第二，抗酸剂：能保持胃液pH值3.54.0，对应激性溃疡有较好的预防作用。抗酸剂可引起腹泻，禁用于肾衰竭患者，还能影响某些口服药物的生物利用度。第三，质子泵抑制剂：能确切持续地控制胃酸水平，预防应激性溃疡引发的出血。有研究证实，对于机械通气的创伤患者，每日口服奥美拉唑混悬液40mg可有效预防应激性溃疡的发生。第四，硫糖铝：研究证实硫糖铝有良好的预防应激性溃疡的作用，同时并不影响胃液的酸度，因而能够降低医院获得性肺炎的发生率。通常通过鼻胃管给予，46g/d。第五，其他措施：肠内营养（EN）、前列腺素、自由基清除剂等也被用于应激性溃疡的预防，取得不同的疗效，但尚有待进一步验证。（三）下消化道出血1常见病因表5-6-4。2重症下消化道出血的独立危险因素重症下消化道出血的独立危险因素包括心率100次/分、收缩压115mmHg、晕厥、腹部压痛阴性、出血发生在评估前的4h内、有使
