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1、正畸治疗合同协议书书文件编号 TT-00-PPS-GGB-USP-UYY-0089正畸治疗合同书麻阳段医生口腔诊所患者：性别：年龄：住址：亲爱的患者及家长朋友，您好！欢迎来我门诊进行牙 齿正畸治疗。正畸治疗的过程比较复杂，疗程长，仍有可 能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。因 此，需要患者付出更多的时间和配合。为了使医患双方能 够更好地合作，尽快取得满意的结果。特拟此合同，你经 考虑后，请签字。1我们将使用正规的正畸矫治方法为您做矫治。我们 将根据您的错合畸形的类型和程度、年龄的大小、生长发 育等多种具体情况，采用适当的活动矫治器、功能矫治 器、固定矫治器。用最合适于您的矫治方法和优
2、质的医疗 服务为您治疗。充分和医生配合，听从医生的指导，是治 疗成功的关键。正畸费用与畸形程度、矫治器种类、疗程 长短有关。2初诊时，患者应将自己所要解决的主要问题及达到 的效果应向主诊医生陈述清楚。正畸治疗开始前要进行全 面的检查，需要拍X线片、照合面像、取记存模型，询问 相关的遗传、先天病史，健康情况。治疗过程中，患者如 任意要求医生改变治疗计划及目标，出现不良后果，责任 自负。3矫正器的个别部件可能会给患者的发音、进食、外 观等带来一过性的影响或不适感，请患者多些谅解，患者 应配合医生治疗，不得善自修复整矫正部件。4因个人原因，中途中断治疗，治疗费用不予退赔。5如果您确实不能配合治疗，经
3、常损坏矫治器或口腔 卫生很差，我们将不得不终止治疗。费用不予退赔。6经常或长期不按时复诊，牙齿将不会移动或出现异 常变化，不能取得预期效果。超过三个月无故不复诊者,影 响矫正效果者医生有权拒绝继续治疗，视为自动终止治 疗。费用不予退赔。如病人坚持继续治疗者需按情况增加 矫正费用。7按时复诊。因个人原因未按约定时间复诊者应通知 医生另行安排，如不能按预期复诊而超过三个月的患者， 医生有权终止治疗或另收取治疗费。8自觉维护口腔卫生，因口腔卫生不良导致牙龈增 生、黏膜疾病，患者责任自负。9患者应按医属要求戴保持器。如患者不按要求戴保 持器而导致畸形复发，患者责任自负，需二次矫正者另收 治疗费。患者/
4、父母或监护人（未成年人）：主诊医师：签字日期：年月日正畸医嘱1、正畸治疗开始 1-2周内有不适感属正常现象。矫 治器初次戴用后，牙齿出现轻度不适疼痛、轻度松动及口 腔粘膜溃疡，属正常反应，一般将在一周之内消除。复诊 期间如有其它严重不适，请及时与医生联系。2、正畸治疗过程中需保持良好的口腔卫生。听从医生 的口腔卫生指导和饮食指导。每次进食后要仔细刷牙，否 则堆积在牙齿上的食物残渣可能造成牙龈炎牙周炎,牙齿脱 钙龋齿，影响治疗及口腔健康。牙体牙髓病、牙周病需要 及时治疗，有些患者需定期洁牙，保持牙周健康。正畸治 疗期间所有的牙体牙周治疗需要另外收费。3、正畸治疗中应该注意饮食加强营养。不能啃食硬
5、物 及粘性食物，大块食物及较硬的水果需切成小块后食用， 否则将造成矫治器松动或脱落，延长疗程。丢失正畸附 件、重新粘结、制作矫治器需要另外收费。4、现有医疗水平所限，仍有可能出现不能预见、不能 避免并不能克服的其他情况。a有些牙齿由于早期受到碰撞或咬合创伤而不自知，造成慢性牙髓坏死。b具有严重牙周病时，则牙齿可能脱落。c骨性错合治疗的效果可能不稳定，有复发的可能，严重者须配合正颌外科手术治疗。d.由错合畸形引起的颞颌关节问题，经治疗后颞颌关节问题可能有缓解或完全消除，不是由错合畸形引起的颞颌关节问题，正畸治疗可能对其不起作用。e有些患者由于单侧拔牙、上下牙齿比例不协 调，治疗结束时可能中线不齐
6、、咬合关系欠佳或牙弓 内有少许间隙。f有些患者在接受矫正治疗后，牙齿之牙根会变 短。但有极少数的例子发现牙根明显变短，影响到牙 齿本身的稳定度及存活率。g牙齿埋伏在颌骨内无法萌出时，会影响矫正时 牙齿的移动。矫正过程中，有时牙齿与牙槽骨黏连， 而无法移动，这种现象经常发生在恒牙缺失的位置。h矫正治疗所使用附件都极细致，有可能因松脱 而意外吞进肚子、或吸入气管，或刮伤口腔黏膜，或 因受到外力撞击造成唇颊部受伤。请谨慎爱护矫治器 和附件。i戴面具、口外弓、J钩者使用不当时易有脸部或 眼睛的伤害，请家长仔细听从医师交待，保证正确使 用和有效监督。j治疗全身系统性疾病，拔除正畸减数牙、埋伏 牙、阻生牙
7、，请专科医院、相关科室会诊、治疗，费 用另计。k转诊病人在结算清楚治疗费用的情况下，可以 带走病历、模型的复制品，所有颌面像的拷贝和 X 光 片。5、正畸治疗后需充分保持、防止复发。经过矫正治疗 后的牙齿，仍有改变位置的可能。患者去除固定矫治器 后，需按医生指导戴用保持器，以巩固疗效，防止复发。 一般需要保持 1-2年，有些患者需要更长时间，甚至终身 保持。在人的一生当中，牙齿的咬合会因很情况而自然改 变位置。如：智齿的萌发、舌头的发育、颌骨的发育、习 惯性口呼吸、吹奏乐器，或其它不良的口腔习惯等因素， 都有可能造成牙齿位置的改变，这些因素都不是矫正医师 所能控制的。6、正畸治疗是用生理性的力
8、使牙槽骨进行改建，牙齿 移动，因此疗程较长。简单的乳牙列期治疗一般需半年左 右，恒牙期的全面治疗一般需两年的时间，有些疑难患者 可能需要更长时间，另外，疗程的长短与您的配合密切相 关。拔牙术前知情同意书麻阳段医生口腔诊所姓名：性别：年龄：地址： 在拔牙过程中，医生需综合分析患者的身体状况，以利决 定是否实行拔牙术和拔牙时间。如有以下情况主动告知医 生，若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。注意以下几种疾病时禁忌拔牙：(1) 心脏病：6个月内发生过心脏病。不稳定的 或近期有心绞痛。充血性心力衰竭。未控制的心率不 齐。明显未控制的高血压。(2) 先天性心脏病，风湿性心脏病与此类疾病术后患 者
9、。(3) 高血压：血压高于 180/100mmhg 者避免拔 牙。一般的心脏病患者，只要没有心功能不全的表现(如 轻微活动或平卧时心慌气短)，都可以拔牙。但拔牙时应 做到：麻醉剂中不要加肾上腺素，以免出现心动过速，诱 发心衰。(4) 出血性疾病：如血友病、原发性血小板减少性紫 癜的患者，禁忌拔牙。（5）糖尿病：未控制的糖尿病因拔牙后易引起创口感染。血糖应低于9mmol/L,且无酸中毒症状时可进行拔 牙。（6）甲状腺机能亢进：拔压时可导致甲状腺危象的发 生。必须拔牙时，基础代谢应控制在+20 以下，脉搏不超 过 100 次/分。局麻时不使用肾上腺素。（7）其他内科疾病，如肾炎，肝炎，血液病患者，
10、手 术前后应采取各项防范措施。（8）妊娠期拔牙，应选择在怀孕的第 4，5，6月期间 进行手术比较安全。（9）急性炎症期的牙齿，可在炎症得到有效控制后拔 除，并在手术后口服抗生素预防感染。（10）月经、妊娠、哺乳期：妇女在月经期原则上应当 避免拔牙。一些“根深蒂固”的牙齿，如阻生牙或埋伏 牙，则应等月经过后拔除。女性在月经周期的第 10天左右 拔牙最为适宜。妊娠期拔牙，应选择在怀孕的第 4，5，6 月期间进行手术比较安全。（11）严重的肝、肾功能损害极其肝病活动期。如慢性 肝炎、肝硬化，避免拔牙。212）恶性肿瘤以及精神病的发作期应避免拔牙。（13）剧烈的运动、劳动后，饮酒之后不宜拔牙。（14）
11、感冒炎症期的患者拔牙也需谨慎。（15）近半月内有牙齿急性、慢性炎症病史，进食较 少，身体状况较差，应避免拔牙。在实行牙齿拔除术 时，般无并发症，但因病人个体差异，局部解剖结构异 常变化等原因，有可能出现，麻醉并发症，晕厥，牙根折 断，软组织损伤，牙槽骨折，颞下颌关节脱位，上颌窦穿 孔，下颌管损伤，拔牙后出血，张口受限，拔牙后感染， 等并发症，如出现拔牙并发症，病人应积极主动配合医生 进行治疗。在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构异常变化等原因有可能出现：1、拔牙前麻醉可能出现疼痛，一过性高血压、心跳加 快、晕厥、局部血肿、药物过敏甚至麻醉意外及心脏脑血 管意外。2、拔
12、牙过程中可能因个体差异，局部炎症等使麻醉效 果不佳，出现疼痛。3、拔牙中可能因牙体的特殊解剖形态或病理状态（粘连等）导致牙折、断根，须增隙、扩大创面拔除。有时牙 根无病变，因牙根深，可保留极小的断根不勉强取出或延 期拔除或随防观察（视创口愈合情况而定）。4、拔牙术中可因颌骨、牙槽骨的特殊解剖形态或病理 状态（粘连等）导致牙槽骨骨折、上颌结节折断、下颌骨 骨折、摄颌关节脱位、上颌窦穿孔等。5、拔牙术中牙根可能进入上颌窦、下颌管、邻近软组 织、邻近间隙等，需进一步手术才可能取出。6、拔牙术中可能引起牙龈、下唇、下牙槽神经、颊神 经、舌神经、舌及口底、腭、咽旁、邻牙、或对颌牙等损 伤，可能发生皮下气
13、肿、血肿、及局部皮肤的麻木。7、拔牙后可能出血、肿胀、疼痛、感染（干槽症）、 暂时性张口受限、暂时性头晕、头痛等。患者签字：医生签字：年月日拔牙后注意事项：1、口内所咬的棉球 40 分后吐出，若出血较多可延长 至于 1小时，但不能留置时间过长，以免腐臭，增加感染 和出血机会。2、拔牙后 24小时内不能漱口、刷牙、以免冲洗掉血 凝块，影响伤口愈合。3、拔牙后 24小时，唾液中混有淡红色血水是正常现 象。有大口出血应及时复诊。4、拔牙后不要用舌舐、吸伤口或反复吐唾、吮吸，不 要用异物压迫、损伤创口，以免破坏凝血块而造成出血。5、拔牙后 2小时可进温、凉,软食或流食，不宜吃太 热、太硬食物，以免造成出血，不宜用患侧咀嚼食物，1 2 天内忌抽烟喝酒。6、患者术后若明显的大出血、疼痛、肿胀、发热、开 口困难等症状，应及时复诊，不要延误。7、复杂的阻生智牙拔牙后，常有肿胀、疼痛、开口困 难及吞咽困难等现象，拔牙后 24小时内立即给予冷敷， 24 小时后予以局部热敷，并给消炎、止痛药物。一般能在 35 日内消退。8、伤口有缝线者，于术后 57天拆线。拔牙后23 月应义齿镶复。上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿 意承担治疗可能出现的并遵从医嘱，配合医生完成全部治 疗并同意支付所需全部费用风险。
