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1、急性胸痛的急诊处理 【关键词】急性胸痛 急诊 处理 胸痛主要由胸部疾病引起，少数由其他部位的病变所致。由于疼 痛阈值个体差异性大，故胸痛的程度与原发疾病的病情轻重并不完全 一致。 1病因 1.1 胸壁疾病急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、流行性胸痛、 肌炎、非化脓性肋软骨炎、肋间神经炎、肋骨骨折、急性白血病、多 发性骨髓瘤等。 1.2 心血管疾病心绞痛、急性心肌梗死、心肌炎、急性心包炎、 二尖瓣或主动脉瓣病变、主动脉瘤、主动脉窦瘤破裂、夹层动脉瘤、 肺梗死、肺动脉高压和心脏神经官能症等。 1.3 呼吸系统疾病胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、肺炎、急性 气管-支气管炎、肺癌等。 1.4 纵隔疾病纵
2、隔炎、纵隔脓肿、纵隔肿瘤，及反流性食管炎、 食管裂孔疝、食管癌等。 1.5 其他颈椎病、胆囊炎、胆石症、膈下脓肿、肝脓肿、脾梗死 等。 2临床特点与诊断 2.1 疼痛的部位心绞痛引起的疼痛多在胸骨后或心前区，并向左 肩及左臂内侧放射，有时也向颈部或下颌放射；胸膜炎的疼痛以腋下 与季肋部最为显著，随呼吸运动疼痛加重；胸壁病变引起的疼痛多固 1定在病变部位，并有明确压痛点；肋间神经痛均沿肋间分布；腹腔病 变引起之胸痛多在下胸部，并可向肩部放射。 2.2 疼痛的性质一般肋间神经痛为烧灼痛，心绞痛为压榨痛，胸 膜病变引起的疼痛为刺痛或刀割样痛，食管炎的疼痛为烧灼痛，骨性 疼痛为酸痛或锥痛。 2.3 疼
3、痛的发作特点阵发性疼痛，如心绞痛为突然发作，持续 1 5min；持续性疼痛，如心肌梗死可持续数小时不止；顽固性疼痛，如 胸膜转移癌可日夜疼痛，难以忍受。 2.4 疼痛的诱发与缓解因素心绞痛可因精神紧张及劳累而诱发， 休息、含服硝酸甘油缓解；胸膜炎所致的胸痛因深呼吸或咳嗽而加剧； 胸壁病变引起的胸痛可随着胸廓运动而加重；食管疾病造成的疼痛多 由吞咽所引起，与进食有关，服用抗酸剂后可减轻。 2.5 胸痛的伴随症状胸痛时是否伴有咳嗽、咯痰、咯血，有无发 冷、发热，有无心慌、气急，有无吞咽困难等，可判断胸痛来自何种 器官的病变。 2.6 其他应注意年龄，性别，有无高血压、冠心病、糖尿病、肺 结核、肺气
4、肿等病史，有无烟酒嗜好，有无心脏病家族史等。 3 急诊处理 几种急诊常见严重胸痛疾病的特点及初步处理。 典型心绞痛突起胸痛，多在胸骨后方或心前区，疼痛呈压榨感、 窒息感，常向左肩左臂放射，劳累、寒冷、情绪激动、饱餐可诱发， 疼痛时间持续数分钟，很少超过 15min，可反复发作，含服硝酸酯类 2药可缓解。发作时心电图可有 ST 段水平型下移，T 波平坦或倒置，疼 痛缓解后可恢复。 3.1 发作期治疗休息，吸氧，硝酸甘油 0.30.6mg 舌下含服或硝 酸甘油 510mg 加入 5%葡萄糖溶液 250500ml 中静脉滴注；抗血小 板及抗凝治疗，口服阿司匹林或氯吡咯雷，皮下注射低分子肝素。 3.2
5、 预防发作的治疗二硝酸异山梨醇酯(消心痛)510mg，每日 3 次，口服；美托洛尔每日 2550mg，口服；阿司匹林 75100mg，每 日 1 次，口服。 典型心肌梗死起病急、疼痛部位在胸骨后或心前区或剑突下，疼 痛剧烈，有濒死感，向左肩左背左臂放射，部位较广，常无明显诱因， 疼痛时间长，可持续数小时至 12 天，含服硝酸酯类效果不显著，血 压偏低或休克，有时出现急性左心衰，常伴心律失常，以室性早搏及 房室传导阻滞较常见，室早频发可致室颤甚至猝死。心电图呈典型急 性心肌梗死图形改变，血清酶谱升高，如 CK-MB、肌红蛋白、肌钙蛋 白均在发病后出现较早(25h 即有升高)。 初步处理包括：休息，持续吸氧，解除疼痛，镇静，再灌注心肌， 消除心律失常，纠正休克和控制心衰等。在上述处理措施中，再灌注 心肌对于改善近期和远期预后都显得至关重要，必须争分夺秒进行。 有条件应立即实施急诊 PTCA 术，无条件或经济不允许时，对于有溶栓 指征的患者应尽早开始溶栓。 主动脉夹层动脉瘤起病急，胸骨后心前区撕裂样剧痛，向背部、 腹部、腰部放射，持续时间较长，硝酸酯类药不能缓解，多有高血压 3
