医院质控科工作制度

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1、 欢迎阅读本文档，希望本文档能对您有所帮助!医院质控科工作制度 、质量控制办公室工作范围： 质量控制办公室负责协调全院性质量改进和医院质量评审准备工作，组织全院性制度和跨部门工作流程的制定，检查医院各项制度落实情况，意外事件和质量监控指标的收集、分析、反馈和汇报，组织跨部门持续质量改进项目。 二、质量控制办公室工作职责： 1.在院长和分管副院长的领导下，负责起草、制定年度医院质量改进计划，并督促医院各部门的实施。 2.掌握和熟悉医院评审标准和各科室质控要求。 3.负责医院评审标准的解读，根据医院发展规划和评审周期，制定每一阶段评审工作行动计划，并做好阶段性工作总结。 4.组织全院性制度的制定和

2、修订，并提交相应的委员会讨论，每三年或在必要时修改。 5.组织和协调相关科室和员工修订医院突发紧急事件预案。 6.根据医院评审标准、医院制度，制定和修改医疗、护理、后勤相关的质量保证（qa）检查表。 7.建立全院性质量监测指标，根据指标收集和分析结果的趋势，提出改进措施，并上报相关的质量改进委员会。 8.组织相关人员对意外事件进行根本原因分析（rca）和提出改进措施。 9.负责收集、上报卫计委、省卫计委质量控制和评价监控指标。 10.参与医院各级质量改进委员会会议，并监督委员会提出的改进措施的落实情况。 11.联系和安排评审咨询、模拟检查和正式检查等具体事项。 12.负责持续质量改进工具和方法

3、、安全管理的培训。 13.协同信息科进行质量数据信息统计评价、分析工作。 14.完成上级部门交办的其他工作任务。 2.负责医疗质量管理体系的建立和完善。按照医院相关制定，质控办制订质控工作的计划与方案，制定医疗质量检查标准、评价方法及奖惩措施，并将医疗质量考核指标纳入医院的年度目标考核。 4.质控办以定期和不定期的形式对全院医疗质量进行全面检查，尤其是对病历书写规范性及时性、医疗核心制度的贯彻执行、医疗技术操作规程和医疗、医技人员工作职责的执行情况、合理用药以及临床用血、知情告知等重点环节加大质量管理，控制医疗缺陷。对质量检查中发现的问题要进行认真研究及时反馈，提出整改措施和对策。 5.按照上

4、级行政部门及院部的相关规定，组织实施临床路径管理、单病种质量管理，并制定相关工作目标及计划、实施方案、监控措施等。 6.每季度召开一次医疗质量管理会议，对质量管理的经验进行交流总结，对医疗质量存在的问题进行讨论分析，提出具体整改意见，并评估落实效果。 7.临床医疗科室开展的新业务、新技术的审核，组织院内外会诊、协调重大急重危病人的抢救、疑难病人讨论、重大手术、废除性手术的讨论和审批工作; 8.医疗质量的检查结果上报院部，供领导作为评优、奖惩的参考和依据。 9.对医院医疗质量工作要进行总结分析，做好文字记录，以医务通讯的形式下发各科室。并负责做好质控工作中相关问题的答疑。 （） 一，在院长、分管

5、院长和医院质量管理委员会领导下，负责医院医疗质量的监督控制和管理工作。 二，建立健全医院、部门、科室三级医疗质量管理控制体系，充分发挥科室质控小组的作用。 三，负责全院各个工作环节质量的总体监控，特别是对医疗质量管理工作的组织和实施。 四，定期、不定期组织医疗质量检查、考核和评价，判断医疗质量指标的完成情况，提出改进措施。 五，负责每季度总结医疗质量综合考评工作。 六，协同医务科、护理部等发现并消除医疗安全隐患。七，会同院感科、药剂科、医务科，开展抗菌药物临床合理应用的指导、监督和干预。 八，负责全员质量管理培训。 九，会同绩效管理部门制定医疗服务整体管理与质量控制奖惩规定并实施。 第四篇：质

6、控科工作制度质控科工作制度 平度市人民医院质控科 1、在院长的领导下，负责全院各个工作环节质量的总体监控。 2.根据医院质量管理规划、质量管理规章制度、质量控制标准对基础质量、环节质量、终末质量进行全程有效监控，实施全量管 理 。 3.定期组织质量管理体系审核和管理评审，检查医院质量方针和质量目标的实现情况，保证医院质量管理体系有效运行。 4.随时协调医院各部门、科室质量管理体系运行，督查科室质量管理小组活动。 5.参与医院质量行政督导查房，组织全院性医疗、后勤保障质量检查，监督各个质量管理环节具体工作的落实。 6.定期深入临床、医技、后勤各部门、科室、班组检查环节质量，查阅门诊、住院病历记录

7、，检查检验报告单书写和医疗仪器使用维护记录，以及后勤保障工作程序及工作记录等。 7.检查医务人员医疗技术操作规范执行情况，规范医疗行为。 8.针对医院发生的医疗缺陷、后勤保障缺陷和问题，进行跟踪检查分析，制订改进和控制措施，控制医疗风险。 9.检查完善医院质量评价标准以及配套的实施方案或措施，结合目前医院的现状，提出阶段性的质控重点工作。 10.建立各个工作环节的快捷、有效、规范，建立系统的质量评价信息反馈系统通过反馈与各部门科室有效沟通，持续改进医疗质量。 11.加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的监督、管理。 12.定期组织医院质量教育、培训和考核，确保全院人员能够贯彻执行医院质量控

8、制管理制度。 . 医疗质量控制管理制度 1.医院应健全质量保证体系，即建立院、部、科三级质量控制管理组织，配备专职人员，负责医院质量管理工作。 2.医院医疗质量控制管理必须以规章制度为准则，把医疗质量控制管理纳入到医院的各项医疗工作中，全面落实。 3.根据技术操作规范和医疗岗位人员的职业资格准入制度，严格技术准入管理、医疗技术人员准人管理。 4.院、部、科三级质量控制管理组织应根据有关规定、要求和本院医疗工作的实际，制订切实可行的质量监控方案，主要包括医、技、医疗、护理质量控制管理目标、指标、计划、措施等。 5.全院医务人员必须熟练掌握本专业有关的诊疗护理常规和相关操作规程，严格按照规章制度开

9、展医疗工作，规范医疗行为。 6.根据医疗质量形成的规律、特点以及影响医疗质量的因素和薄弱环节，采取预防性管理，对患者从入院到出院的整个医疗过程，实行不问断地质量控制。 7.采购药品必须校验供货商的有效药品生产许可证、药品经营许可证、产品合格证，进口药品须有进口药品注册证。 8.全院医务人员必须参加医疗质量控制管理教育，提高质量意识，树立“质量第一”的观念。 9.医院质量控制部监督、检查全面医疗质量管理，对基础质量、环节质量、终末质量进行全程有效监控。定期检测，分析各项医疗质量指标，根据效果评价，针对医疗缺陷，制订整改方案，改进工作。 10.全面医疗质量控制管理工作应有文字记录，必要时形成文件。

10、 定期通报医疗、护理质量管理情况，并由质量控制部按规定上报。 11.医疗质量控制管理的检查结果纳入科室、个人工作考核，作为工作人员奖惩管理的一项重要内容。 后勤服务保障质量控制管理制度 1.医院后勤服务保障质量控制管理必须以规章制度为准则，把质量控制管理纳入到医院的各项后勤服务保障工作中，全面落实。 2.院、科二级质量控制管理组织应根据有关规定、要求和本院后勤服务保障工作的实际，制订切实可行的质量监控方案，主要包括总务、器械、设备、动力、等部门质量管理目标、指标、计划、措施等。 3.医院采购医疗器材必须校验供货商的有效医疗器械生产企业许可证、医疗器械产品注册证、医疗器械经营企业许可证、产品合格

11、证，消毒药械还应有卫生许可证，购进合格产品。 4.采购大型设备、办公用品等实行生产许可证管理的产品，必须校验供货商的有效工业产品生产许可证、经营企业许可证、产品合格证等。 5.各后勤服务保障部门人员，必须准确执行本部门的规章制度、工作操作规范，特殊岗位需上岗证者，应持证上岗。 6.医院质量控制部监督、检查全面后勤服务保障质量控制，对基础质量、环节质量、终末质量进行全程有效监控。定期检测，分析各项质量指标，根据效果评价，针对工作缺陷，制订整改方案，改进工作。 7.全面质量控制管理工作应有文字记录，必要时形成文件。定期通报后勤服务保障质量控制管理情况，并由质量控制部按规定上报。 8、后勤服务保障质

12、量控制管理的检查结果纳入科室、个人工作考核，作为工作人员奖惩管理的一项重要内容。 9.全体后勤服务保障人员必须参加质量控制管理教育，提高质量意识，树立“质量第一”的观念。 10.后勤保障服务必须满足临床工作需要。 病历质量控制制度 1.质量控制部定期进行在院病历查房，随机抽查病历或图片及报告单，重点检查病历书写质量，病历首页填写质量，病历完成及时性，医技检查报告质量，诊断符合率，治疗治愈符合率，用药、检查和治疗的合理性等。 2.质量控制科设专人（主任或副主任医师），每日负责病历的终末质量检查，重点在病历书写的内涵质量，将各科室的死亡病历、疑难危重患者病历作为重点监控病历。 3.科室质控员由主治

13、医师以上的人员担任，定期接受培训，熟练掌握病历书写的基本要求和质量监控标准，对本科室病历进行全面的质量控制。 4.病案室收回出院归档病历，负责病历完整性的检查工作，有缺陷的病历要登记在案，并通知责任人及时予以修正。 5.明确各级医师病案质量负责制，对自己负责的病历进行自查，加大对病案形成过程中各个环节的质量控制力度，发现问题及时解决、纠正。 6.对病历检查中发现的病历缺陷及问题，及时登记、反馈给有关科室和责任人，重大或多次出现的问题要填写病历质量检查反馈表送达该科室主任。 7.病历质量检查多次不合格或病历有重大缺陷者，责成接受专家当面指导，并做为重点监控对象，实行追踪监查。 8.质量控制部对病

14、历质量存在缺陷较多的科室和个人，下达质量控制整改督办单，限时纠正，同时与科室质控员共同检查落实情况。 9.病历的修改应保持在病历原记录不变的基础上，对有可能进行补充或修改的问题，限时进行修正；修改时应注明修改的原因、时间以及修改人的签名。 10.质量控制科定期与医务科和护理部等部门沟通，反馈病历质量问题、重大问题，由相关职能部门按医院病历管理有关制度处理。 11.每月质量控制会对本月病历质量检查中所存在的问题进行讲评、分析，汇总后上报医院质量控制委员会，通报医务科、护理部。 12.医院定期组织医疗质量检查，对各科室病历进行抽查和评比，纳入医院对科室的绩效考评中。 质量控制分析评价制度 1.按照质量控制标准，实事求是地评价各部门、各科室工作质量。 2.质量控制部根据日常检查、抽查、追踪监查资料，及时分析、评价医院各部门、科室、班组工作质量，有记录。 3.按月收集、登录、汇总各部门、科室的医疗、后勤服务信息报表，并对月度汇总表进行初步评估，对信息报表中反映出的问题及时向部主任报告。 4.质量控制科主任定期召开质量控制科全体成员会议，根据检查记录，月、季度报表，评价各医疗科室、后勤班组工作质量，分析存在的工作质量缺陷、隐患，提出整改建议，形成书面材料。 5.医疗、后勤保障质量分析评价结果按时上报医院质