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1、我国在抗菌药物合理使用方面存在的主要问题和对策缪晓辉1 任慧琼2（1第二军医大学长征医院 上海 200003；2中国人民解放军第85医院肝病中心 上海 200235）【作者简介】缪晓辉，上海第二军医大学长征医院副院长，上海市医学会感染病学会主任委员，主任医师、教授。主要研究方向：感染性疾病的诊治。【摘要】我国滥用抗菌药物的主要原因是医务人员知识缺陷和盲目用药，但政府和卫生行政部门监管不到位，以及医院管理方面存在缺陷也是重要因素。滥用抗菌药物的直接后果是导致药物不良反应的增加和加重，而最严重的后果是诱导细菌耐药。抗菌药物滥用的问题需要综合治理。建议：政府要加大力度，强化落实和监管；在国产新药审批
2、和抗菌药物流通领域要严格把关；应建立一支有较高专业素质的临床药师队伍；在医院内建立抗菌药物合理使用指导委员会；实行对医院院长问责制；医保监管部门要把抗菌药物的药占比纳入医院考核指标。【关键词】抗菌药物；耐药；不合理用药；整治【Abstract】Abstract: Antibiotics abuse is a severe problem in China and the primary cause for the misuse is that healthcare providers have inadequate knowledge about antibiotics. Meanwhile,
3、 the government and health care administrative departments imperfect supervisory system and the hospitals management defects have both contributed to it. The consequence of antibiotics abuse is the increased risk of adverse drug reaction, and the worst scenario is drug resistance. Effective action r
4、equires a multi-faceted strategy, and the following suggestions should be considered. Firstly governments guidance, implement and supervision must be strengthened. Secondly, SFDA and other related administrative departments must be strict in the approval of generics antibiotics and its distribution
5、and sales. Thirdly, clinical pharmacists training should meet the clinical needs. The forth, a hospital-level guidance committee for rational use of antibiotics should be set up through legislation. The fifth one is to implement the accountability system to the hospitals president. Finally, the rati
6、o of antibiotics to all medicines consumed instead of total drug proportion in a hospital should be considered as an assessment index by medical insurance supervision department.【Key words】antibacterial drug，drug resistance，Irrational drug use，improvement and rectification我国门诊约有75%的感冒患者应用抗菌药物，而外科手术中
7、抗菌药物的使用率更高达95，人均年消费抗菌药物量138克左右，而美国仅为13克。80%以上的患者存在滥用抗菌药物的可能1。本文就抗菌药物在临床应用中存在的主要问题进行分析并提出相应的对策和建议。1 抗菌药物合理使用方面存在的主要问题1.1医务人员相关知识的缺陷。不少医务人员对抗菌药物的抗菌谱、药代动力学和药效学（PK/PD）、用药指征、用药原则、使用方法，以及毒副反应的观察与处理等基本知识仅有肤浅了解。极少数医务人员甚至对一些基本概念也存在，模糊认识。表现形式有：1.1.1认为使用剂量越大效果越好。这不仅导致浪费，而且使药物不良反应增加。1.1.2以为提高使用剂量是解决耐药问题的方法。这是严重
8、的认识错误，尤其是对临床耐药患者，绝非通过加大使用剂量能提高疗效的。1.1.3对于副作用多且严重的抗菌药物，可以通过降低使用剂量并延长使用时间来避免。1.1.4对于联合使用抗菌药物，在组合过程中不考虑抗菌药物有抑菌和杀菌之区别。1.1.5不根据抗菌药物PK/PD给药。抗菌药物可以分为时间依赖性和浓度依赖性杀菌剂两类。前者由于半衰期较短，需要多次给药或延长静脉滴注时间，浓度依赖性杀菌剂应在安全范围内提高剂量，以达到最大的抗菌效果。目前临床应用PKPD指导用药还不普遍，不仅存在选择药物不恰当，而且给药方案极不规范。比如青霉素属于时间依赖性抗生素，半衰期仅0.5h，且无抗生素后效应，为使抗菌药物超M
9、IC时间（TMIC）达到50(至少40)，必须每46h给药1次。而目前在不少医院的急诊、门诊甚至住院患者应用青霉素治疗，为求方便，每日1次给药，剂量常常超过1000万U；又比如喹诺酮类抗菌药物左氧氟沙星系浓度依赖性的，相关指南早已推荐500mg或750mg，qd给药，但药典和药品说明书中仍保留200mg，bid给药。所以基于抗菌药物PKPD来优化给药的问题，既是一个医务人员亟待改变的知识结构的问题，也是社会心理、行为和法规上需要改进的问题。1.2盲目用药。盲目即随意，也与医疗过程中上级医务人员督促和把关不到位有关，与知识结构可能有关可能无关。盲目使用抗菌药物表现在以下几个方面：1.2.1使用抗
10、菌药物的适应证把握不严，这是盲目或滥用抗菌药物最为严重的问题。急性发热患者、不明原因发热患者、急性腹泻患者、支气管哮喘、慢性咳嗽、局部红肿痛的疾病、无菌手术围手术期等疾病或领域，均存在严重的滥用现象。笔者参与过一起医疗事故鉴定，感触颇深：一名男性急性发热患者，发病前护理过患有甲型H1N1流感的儿子，医生竟然不考虑流行病学史，仅凭病毒RNA检测阴性，诊断为所谓“感染性肺炎”，在急症留观期间持续和先后6天使用多达5种抗生素！最终患者死于呼吸衰竭。最后定性为一级事故，医生仍“不知错”。1.2.2在多种抗菌药物联合用药上的盲目性。病情重、前期治疗效果不好，似乎就是联合用药的依据。即使有两种或以上药物联
11、合使用指征，也不充分考虑联合药物种类、剂量和疗程，以及联合用药可能带来的药效增减，或副作用增加等问题。1.2.3不根据个体差异制订化疗方案。细菌感染者的年龄、性别、身高、体重、基础疾病、既往用药史，以及感染部位和感染严重程度等，都直接影响到抗感染治疗效果，因此在选药时使用“统一处方”是极其盲目的，这在2003年我国SARS流行期间曾有过典型的表现。1.2.4长期“经验用药”。“经验用药”是基于患者病情危重，根据临床症状和体征，以及业已掌握的部分检查和检验资料，迅速确定化疗方案，而在抗菌治疗前应留取各种标本做细菌培养和耐药试验，然后在治疗中适时调整治疗方案。但是临床上目前普遍存在过度依赖“经验用
12、药”的问题，是为盲目用药的又一种常见表现形式。另外，不知道或者根本就不关心本科、本院、本地区细菌耐药情况或耐药变迁，也是盲目的表现。1.2.5预防性用药上的盲目性。虽然很难界定严格的预防性使用抗菌药物的适应人群，但是必须有基本的规范，比如围手术期使用抗菌药物必须从手术和切口污染的性质确定是否需要预防、何时预防和预防用药时间；再比如急性上呼吸道感染者预防使用抗菌药物主要应针对老年和免疫功能低下相关疾病，或疑有其他部位合并细菌感染的患者，而不是出于“保险”的考虑。1.2.6其他。如给药途径、首次给药剂量、频繁更换药物、溶媒方式、追求用药“档次”等都存在随意性和盲目性。1.3药剂人员参与临床抗菌药物
13、应用不够及其权威性不强。临床药师参与和指导临床医师合理使用抗菌药物是一个很好的制度，也是促进合理使用抗菌药物的重要举措，但迄今在国内各级医院鲜有成功的范例。在2004年我国抗菌药物临床应用指导原则出台时，个别医院的个别科室甚至把到临床科室协助工作的临床药师“下放”到医疗小组担任住院医师。关于选拔和培养临床药师的问题，笔者曾强烈主张让高年资临床医师进修5门临床药理课，而不是让药剂师学习5门临床课程，但未得到认可，这是非常遗憾的。笔者以为“指导临床”用药者，必须既有广泛的药物和临床药理知识，更需要有较为深厚的临床内科学知识和较为丰富的临床经验，否则就无指导性和权威性可言。即使是在当前的临床药师制度
14、下，也还存在其他问题，比如临床药师主观上不愿意到临床科室去，尤其是在那些不承担教学和科研任务的医院；药师知识严重老化，或水平参差不齐，或知识面过窄等，根本无法介入临床用药过程；还有不少医院的药剂师不愿或“不敢”为医生审方，把关固然无从谈起；需要指出的是，在滥用抗菌药物相关的医德医风问题上，极少数药剂人员也扮演了不良角色。1.4医院管理缺乏有效监管措施。首先，少数医院药事委员会没有充分行使职能。卫生行政管理部门明确规定各医院必须设立药事管理委员会，并且明确了其七大职能。少数医院药事委员会形同虚设，他们关心的主要问题可能是何时进新药和进什么药；其次，极少数医院没有建立合理使用抗菌药物的规章制度，更
15、没有建立合理使用抗菌药物的组织机构。不可否认，个别医院为了追求药物利润，对抗菌药物合理使用问题失于监管甚至放任的现象是比较普遍的。2 滥用抗菌药物的不良后果滥用抗菌药物的直接后果是增加不应有的抗菌药物的严重不良反应；其次是加重患者经济负担；浪费包括药物在内的医疗资源也是重要的不良后果；但是最为严重的也是必须高度关注的是与滥用抗菌药物相关的耐药问题6。目前我国每年约20万人死于药物不良反应（ADR），其中40%是由于抗菌药物滥用造成的！因不合理使用抗菌药物而导致7岁以下儿童耳聋的总人数高达30万，约占总聋哑儿童的3040，而发达国家的这个比例只有0.9%7。杨莉、肖永红等8观察来至不同地区、不同
16、医院的946例病例中发现抗菌药物不合理使用率达58.4，并且在控制了其他影响因素后，导致住院费用上升55%，其危险因素包括预防用药、接受手术、住院时间较长。有趣的是，在三级医院就医是保护性因素，反映了不同等级医院使用抗菌药物的不同水平。国外的研究也发现抗菌药物合理使用虽然不能降低患者的死亡率和减少住院天数，但可减少人均医疗费用。国家卫生部全国细菌耐药监测网（Mohnarin）检测发现，2008、2009和2010年我国ICU患者鲍氏不动杆菌分离率分别为15.3%、18.1%、22.2%，为第一位分离菌，而美国则是凝固酶阴性葡萄球菌占第一位9。同时MRSA的发生率为79.6%，MRSA感染会增加ICU患者的死亡率10。2010年监测中首次发现耐替考拉宁金黄色葡萄球菌，耐药率为0.3%11 。2010年度门、急诊患者MRSA和凝固酶阴性葡萄球菌的检出率分别34.0%和75.0%；5.6%的
