医院整体管理制度

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1、书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。医院整体管理制度 一行政会议制度 (一）院长办公会议 、院长办公会议由院长主持，医院领导、医务科、护理部、院办、人力资源部、企划营销部、药械部门的负责人参加。(根据会议内容,可吸收有关人员参加) 2、院长办公会议内容听取各职能部门的工作汇报，分析医院建设和发展的形势,讨论医疗、科研、行政、后勤工作中的重要问题，总结前一阶段工作情况。贯彻落实集团的指示,研讨医院发展的长远计划和医院医疗工作的改革措施。讨论和研究机构改革及人员配备。对员工的奖惩及奖金分配。讲评职能科室的工作情况。研究医院经费的预算和开支计划。其他需要解决的重大问题。 3、院长办公会的议事原则。院长办

2、公会要贯彻民主集中制原则，研究时要充分发扬民主,重要问题需经到会人员充分发表意见，重要决策要经过调查研究，在充分听取各方面意见的基础上,集中多数人意见,当意见分歧较大时，可以在倾听有关部门的意见后再议或请示集团领导决定。提交院长办公会讨论的问题，职能科室必须作好充分准备，认真研究，并要提出解决问题的措施和办法，经分管的领导同意后,于会议前两天交院办,由院办主任汇总后送交院长。未列入议题的事项,会上一般不作临时动议。参加会议人员要按时到会,集中精力研究工作，要严格执行保密纪律,不得随意泄露会议讨论内容或会议决定的需要保密的事项。院办秘书认真做好会议记录,对一些重大决定必要时形成会议纪要下发有关部

3、门执行。对会议决定的问题须明确主办部门和协办部门。院办协助院长了解决议执行情况和催办有关事项，并把各部门执行情况及时向院长汇报。 （二)院周会： 院周会由院长或副院长主持，各职能科室负责人、临床(医技科室负责人，护士长参加。传达上级指示和文件精神,通报院办公会议决定,布置工作、协调关系。每周召开一次,院办公室负责记录并做好会前各项准备工作。 (三)科主任例会 科主任例会由分管院长负责，主要内容为总结上月工作，包括医疗质量,重危病人抢救治疗情况,管理制度落实情况,服务态度以及科研工作情况,布置下月任务,听取意见，解决问题,一般每月召开一次。 (四)门诊例会： 门诊例会由分管院长或门诊主任主持每月

4、一次，所有门诊科室负责人参加。主要总结当月门诊工作,研究解决医疗质量、服务态度、急危抢救、门诊管理及卫生等有关问题。布置下月任务并协调门诊科室工作。 （五）护士长例会 由护理部主任或总护士长主持,各科护士长参加,每周召开一次,汇报交流及总结护理制度执行情况、组织学习、布置工作。 (六）工休座谈会 由病房护士长主持,工休代表参加，每月召开一次。听取并征求住院患者及家属意见、增强团结、沟通情况、改进工作,更好地为伤病员服务。 (七)科务会 每月召开一次，全科人员参加,科负责人主持，会议内容为传达上级指示和有关文件精神，对本科工作质量和服务态度进行分析评价，并落实整改措施。检查各项制度和工作人员职责

5、履行情况。总结上月工作,布置下月工作。 （八）早会： 由科主任主持，全科在班的医护人员参加。每早上班后即召开，一般不超过十五分钟,听取值班人员汇报，进行交接班，布置当日工作，提出医疗护理工作的重点和应该注意的事项。 二医务科工作制度 (一)在院长的领导下，根据医院的工作计划,结合医疗工作实际,定期拟定医院医疗业务工作计划,经过院务会讨论同意后，具体组织实施，定期分析和研究工作中的问题和对策，为医院领导决策提供可靠的依据。 (二)经常深入科室,了解和检查医疗工作制度,医疗技术操作常规和医疗、医技人员工作职责的贯彻执行情况,提高医疗质量和医疗技术水平，做好科室间的协调工作,保证医疗工作贯性运转。

6、（三)制定本院的医疗质量管理方案，建立目标体系，评价标准和实施办法,报院领导批准后，组织实施。 （四）做好经常性医疗事故和差错的防范工作，保证医疗安全,及时对医疗事故和医疗纠纷进行调查,组织讨论提出处理意见，报院技术委员会讨论。 （五）支持和帮助临床医疗科室开展的新业务、新技术，组织协调危重病人的抢救、疑难病例的讨论、重大手术的审批和院内外会诊工作。 （六)组织对全院卫生技术人员的业务培训和考核工作。 (七）协助院长或主管院长组织科主任例会，每季度召开一次医疗护理质量管理委员会、科学技术委员会和临床医技科室主任联席会。 三医疗质量管理制度 （一）医院必须把医疗质量管理列为医院工作的重点，建立院

7、、科二级质量管理组织,配备专(兼)职人员，负责质量管理工作。 （二)院、科二级质量管理组织应根据有关规定和要求，制定医疗质量监控方案。主要内容包括:医疗质量管理目标、计划措施、效果评价及信息反馈等。 （三）对全体人员进行质量管理教育，提高质量意识，树立“质量第一”观念，积极参加质量管理活动。 (四）加强全面质量管理，定期检测,分析各项医疗质量指标,针对问题，提出对策,改进工作。 (五)建立、健全登记、统计制度,定期通报质量管理情况。 (六)医疗质量的检查结果应与科室评优、个人评奖相结合,并作为职工奖惩管理的一项重要内容。 四医疗经费管理 (一）医院医疗经费在院长领导下，由财务部门统一管理，并实

8、施审计、监督。日常经费开支,坚持一支笔审批，对年度计划和重大开支须经院长办公会讨论决定。 （二）实行医疗成本核算，准确计算,合理分配,有效使用各种经费。 （三)认真执行国家物价政策和规章制度,一切医疗收费均按当地规定的收费标准执行。五院领导深入科室制度 (一)院领导要经常深入科室调查研究,及时发现和解决医院在运营中存在的问题,指导全面工作。 (二）经常巡视病房，重点督查医疗、护理、教学、科研及服务质量、规章制度执行情况,发现问题限时整改。 (三）每月深入科室一次听取科室工作人员意见和要求、及时为科室排忧解难。 (四)院长接待日每月一次,由院办公室负责组织安排，征求患者意见、协调部门之间工作。解

9、决病人在诊疗中遇到的困难，改进工作，方便患者就医。 （五）业务院长根据需要，定期参加业务实践，如查房、疑难病历会诊、危重病人抢救、重大手术及有关业务活动。 六岗前教育制度 、医院要对每年新分到岗的职工实行岗前教育。岗前集中培训的时间不得少于一周。 2、岗前职业教育主要内容。(1)政治思想教育。 （)医疗卫生事业的方针政策教育。()医德规范教育。（4)医院工作制度、操作常规、医疗安全措施及各类人员岗位职责。(5）当地医疗卫生工作概况及本院情况。()现代医院管理和发展的有关内容。 、岗前教育要由院方考核，合格者方可上岗。 4、未参加集中教育的新上岗职工,要依照本制度进行自学和考核 5、岗前教育集中

10、培训应与试用期教育结合起来。新上岗的医务人员在试用期内,进行专业技术培训外，仍须坚持岗位教育培训,并在转正前作出评价。 医疗信息工作制度 一、医疗登记、统计制度 (一）医疗登记、统计资料是改进医院工作,加强医疗质量管理的科学依据，各科室及有关人员应认真负责汇总和收集报表资料，按期分析、统计、上报。 （二)门诊部应当做好门诊登记和住院登记，填写住院卡片和传染病报告卡,并汇总各科病员流动情况，每日报医务科和医疗信息统计室。 （三)各临床科对出入院的病员应详细填写病案首页、出入院登记和病员流动日报,对抢救重危病员，开展新技术、新业务，发生医院感染、医疗差错和事故,以及输血、输液反应等均应详细登记,并

11、按规定上报。 （四)医技科（室)应做好各项工作的质量登记、统计,并按时上报。 （五)医疗信息统计室负责全院医疗信息的收集、整理、分析和报告,实施统计服务和统计监督，做好卫生统计报表工作,经院长审核签发,按时上报。 （六）各种医疗登记、统计资料，应当填写完整、准确、字迹清楚、妥善保管,卫生统计报表应永久保存。 (七）各种报表报出的时间 1、日报。次日上午九点报出（假节日等特殊情况例外)。 2、月报。于下月5日前报出。 、季报。于下季度第一个月0日前报出。 4、年报。于下年度1月20日前报出。 5、半年报。于7月1日前报出。 6、全年统计汇总于下年度第一季度内报出。 7、住院病人疾病分类年报于下年

12、度1月1日前报出。 二、病案管理制度 （一)医院病案室负责全院病案的收集、整理和保管工作。 （二）对规定范围的建案病历,要按疾病分类建卡编号，统一集中管理。 (三）伤病员和家属不得擅自翻阅、转抄、复制病案。 （四)本院医师借阅病案，应当办理借阅手续，不得涂改、转借、拆散和丢失,按期归还，院外医疗单位借阅病案，必须持医疗单位介绍信，经医务科批准后,方可借阅。 （五）涉及医疗纠纷或事故的病案,在未作出鉴定处理之前，应由医务科妥善保管,任何个人未经医院领导批准,不得借阅、转抄或复制。 （六)病案室要按月、季、年排查出院病案归档情况,有权向临床科室查询未归病案的下落,按时向院领导书面报告病案归档及管理

13、情况。 （七）住院病案应永久保存,并遵守病案资料的保密制度。 （八)保持病案室清洁整齐，做好防火、防潮、防丢失，室内应禁止吸烟。 三、医学图书管理制度 (一)医学图书室应按中国图书分类方法对书刊进行登记、分类、编目、排架，健全室藏图书目录，方便读者查询。 （二）凡本院工作人员借书,必须办理借书证，凭证借阅，离院时要办理还书退“证”手续，每次借阅书刊不得超过二册,借阅时间不得超过一个月,逾期不还时，图书室有权催还,超过三个月不还者,按丢失图书进行扣款赔偿(原书价3-5倍）。 (三）读者应爱护书刊资料，借阅的图书必须妥善保管，不得在书刊上批画、涂写、撕剪、损坏和丢失，违者按规定赔偿,凡损失或丢失图

14、书室的孤本或价值较高的书刊要加5-倍赔偿。 (四)图书室工作人员应密切配合医疗、预防、教学、科研等各项任务，主动提供有关资料，定期介绍新书刊杂志内容。 （五）近期杂志、工具书及图书室仅存孤本,只准在室内阅读，不得拿出室外。 (六）图书室内应保持安静整洁,禁止吸烟，上架的期刊,阅读应放回原处,非经管理人员同意,不得私拿期刊。 四、微机工作制度 (一)工作人员使用计算机，必须爱护计算机和机房其他辅助设备，各种设备的使用严格遵守操作规程。对应用软件应当定期进行检毒处理,外单位软件未经检毒处理，不得使用和复制。 （二)严格执行保密制度,做好各种资料的保管工作。在使用中,一律按有关保密制度办理,不得外传

15、、遗失、泄密。 （二)进入机房必须穿工作服、换拖鞋，机房要保持整洁、机房严禁吸烟、会客喧哗、玩游戏及其他一切与工作无关的活动，禁止闲杂人员进入机房。 （四）信息资料应有专人负责管理，凡需要调用、复制，应经领导审批，有密级的资料需经院领导同意。 （五）工作完毕关好机器，切断电源、关好门窗，保证安全。 医院感染管理工作制度 一、医院感染管理制度 （一)认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国传染病防治法实施细则及消毒管理办法等有关规定,建立医院感染管理委员会，科室医院感染管理小组及院感专职(兼职)管理人员三级监控组织,开展医院感染监测工作。 （二）医院感染管理委员会应当定期召开会议,听