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1、 双镜联合胆总管探查一期缝合临床治疗分析 杨俊武1,褚静1， 薛小飞1，吴武军2，原金红1，郭育鹏1，杜立学2 （1.陕西省蒲城县医院，陕西， 蒲城 715500; 2.陕西省人民医院，陕西， 西安710068） 【摘要】 目的：探讨腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的临床应用价值。方法：回顾性分析我院2003年5月2014年4月利用镜腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结的20例患者的临床资料。结果：本组20例患者，17例患者成功进行保胆取石术，3例施行中转开放式胆总管探查术。2例术后留置“T”管，手术时间为（55-90）min，平均 (56.525.5)min；术中出血为（10-30）ml，平均(15.
2、58.5）ml。术后随访1月5年，无残余及胆道狭窄发生，无严重的胆管炎、胰腺炎发作，具有微创、恢复快、并发症少，结石复发率低等特点。结论：只要严格掌握双镜联合治疗胆总管结石的适应症及镜下缝合技巧，便可开展双镜联合胆总管探查一期缝合术，此手术安全、可行，获得了良好的临床治疗效果。【关键词】 双镜联合；一期缝合；胆总管探查胆道探查术是治疗症状性胆总管结石的经典术式，被广大肝胆外科医生所推崇延用。21世纪伴随现代医疗技术水平、医疗设备的飞速发展以及人民生活的提高，人们对生存质量的要求也越来越高。生存质量不但是全面反映患者健康状况的标准1，也是评价手术疗效的重要标准。选择性针对我院2003年5月201
3、4年4月20例胆总管结石患者施行腹腔镜联合胆道镜进行胆总管探查一期缝合术，此术式疗效肯定，现报告如下：1 资料和方法1.1 临床资料： 本组20例患者，占同期胆总管探查患者的45.5%。其中男性8例，女12例，年龄35-60岁，平均(38.519.5)岁，病程1月5年。患者纳入术前均经上腹部彩色多普勒B超+MRCP检查，证实胆总管扩张合并胆管结石。其中合并胆囊结石患者16例，1例合并左肝管结石，1例术中探查阴性。本组患者均无上腹部手术史及急性胆管炎表现。上腹部B超+MRCP探测胆总管扩张（内径1.0cm）。合并高血压患者6例。本组患者均无长期应用激素治疗及低蛋白血症，患者近期内无明显上腹部疼痛
4、或急性发作72小时，术前肝功能Child评级A级，心肺功能评价良好。1.2 手术方法：所有患者术前均经上腹部彩色多普勒B超+MRCP检查明确结石的位置、数目、大小及胆总管内径2。常规采用经脐下缘切口10mm建立气腹，气腹压12mmHg并将其作为腹腔镜入口，剑突下10mm作为主要操作孔。探查腹腔明确腹腔内有无粘连，评估患者可否施行双镜联合胆总管探查术。探查后施行腹腔镜胆囊切除术切除胆囊并彻底止血。选择有右腋前线和锁骨中线肋缘下各做5mm切口作为辅助操作孔。沿胆总管起始段纵行电刀切开，长度约1.01.2cm，且能够置入纤维胆道镜探查胆总管及取出结石为适宜。术中电刀切开时应可能保护周围组织，避免过多
5、的剥离裸露胆总管，以免影响术后胆总管血运，减少术后胆漏发生的机率。术中OS胆道镜常规探查探查左右肝管及胆总管下段，并以纤维胆道镜顺利通过奥狄氏括约肌并进入十二指肠为标准，直视下无残存结石的发生。胆道结石通过纤维胆道镜用取石网篮直视下取出，尽量减少因反复取石而形成胆道壁的机械性损伤及术后胆道狭窄的发生。术中对于细小结石、泥沙样结石、胆泥团块可通过纤维胆道镜加压注水冲洗的方法予以清除。纤维胆道镜探查顺利进入十二指肠并无残存结石后。腹腔镜下使用5-0可吸收无损伤缝合线，采用间断、全层、外翻、水平褥式缝合胆总管切口，针距1.01.5mm，边距1.0mm，最后缝合十二指肠韧带浆膜3。缝合完毕后检查腹腔内
6、无明显胆漏及出血发生。于腋前线穿刺戳卡处引入F18多孔乳胶引流管一根固定接袋。 术后第二天开始给予口服50%硫酸镁溶液，20ml/次，2-3次/d，促进奥狄氏括约肌松弛，降低胆道压力，减少胆漏发生的机率。密切观察引流袋内引流液的性质及量，并且小剂量静脉注射使用地塞米松5-10mg/d，连续使用不超过3d，可充分降低胆道水肿以及预防术后反复胆道探查所致的急性胆管炎、急性胰腺炎的发生4。2 结果 本组20例者中80%胆总管结石合并胆囊结石，17例成功施行腹腔镜联合胆道镜胆总管探查术，3例患者因腹腔内慢性炎性粘连较重，胆囊三角区为“冰冻”三角，无法显露而选择中转开腹行开放式胆总管探查胆管一期缝合术。
7、2例患者留置“T”管，1例患者因纤维胆道镜通过奥狄氏括约肌困难，术中应用取石网篮反复扩张后放置T管，另1例因合并左肝管内泥沙样胆泥无法彻底清除给予留置T管。手术时间为（55-90）min，平均 (56.525.5)min；术中出血为（10-30）ml，平均(15.58.5）ml。术后首次下床活动时间（16-24）h,平均时间(187.5)h；术后通气时间为（16-40）h，平均通气时间(246.5)h；术后住院时间为（6-9）d，平均 (5.02.5)d，术后引流液量（10-20）min，平均 (15.54.5)ml，短期内无腹腔内出血、胆漏、肠漏、切口感染、胆管损伤等并发症。随访3年以上，1
8、例患者因术后胆管下段炎性狭窄所致黄疸，转入上级医院给予施行十二指肠大乳头切开术，黄疸消失。上腹部腹部B超检查均胆管结石复发。3 讨论 胆管结石作为胆道系统疾病的常见病及多发病，在我国国内的文献中报道，胆囊结石继发、合并胆管结石的发病率为5-29%，平均18%5，其治疗的经典术式为开放式胆囊切除、胆管探查术（Common bile duct exploration，CBDE）“T”管引流术至今已有100多年历史，其疗效确定并被广大外科医生所公认，且在基层医院一直延用。其缺点为：术后住院时间较长，长期留置T管而导致电解质紊乱，消化液丢失，局部感染、疼痛等所带来的诸多不便，严重影响患者的生活质量6。
9、然而伴随生物-心理-社会医学模式的出现，人们对健康的认识的不断深化，健康不仅是没有疾病和痛苦，而且包括包括心理社会方面的良好状态。生存质量作为一个全面反映患者术后健康状态的标准已广泛用于手术后研究7。伴随人们生活水平的不断提高和人们对疾病认知的不断更新，对于治疗疾病也不仅仅停留在单一的疾病治愈上。患者术后生存质量、并发症等也越来越多的受到肝胆外科医生的广泛认知和关注。 21世纪是微创的世纪，如何合理地选择腹腔镜胆道探查术式，并且最大限度的减少术中术后并发症的发生是我们肝胆外科医师所面临的重要课题。伴随内镜设备的不断更新、改造，缝合材料、缝合技术的不断提高，三维空间操作突飞猛进，腹腔镜下的缝合操
10、作逐步趋于成熟，加之纤维胆道镜用于临床经历从常规开腹下使用，过渡到腹腔镜下的联合使用，使其进入了一个新的开拓世纪。腹腔镜联合胆道镜进行胆总管探查一期缝合术，不但大大降低了术后胆道结石的残石率及复发率，而且明显减少胆道的机械性损伤以及常规探查术后患者的痛苦。对于提高患者生活质量，本组病例临床研究结果显效。只要我们严格掌握腹腔镜联合胆道镜胆管探查的适应症及缝合技巧，均可开展微创双镜联合胆道探查取石术。一期缝合术，避免了留置“T”管所带来的诸多不便，使胆汁进入十二指肠，有利于维持水电解质平衡，促进肠道营养物质的吸收，杜绝“T”管所致的并发症，不增加术后患者的并发症，安全、可靠8。此手术后胆汁流向完全
11、符合了其正常的生理过程，达到了事半功倍的疗效。 根据我们的临床体会并参照中外文献，选择双镜联合胆管探查一期缝合术的患者应具备以下的条件：胆道探查阴性。经胆道镜检查，胆管内结石已彻底清除。胆总管内径1.0cm。胆管下端通畅、奥狄氏括约肌功能良好。胆管内无严重的炎症、水肿、瘢痕、狭窄存在。胆管缝合后无张力或张力不大。手术中无胆道的反复探查或机械性损伤。术中胆道镜探查无憩室及假道的发生。术中应严格遵循以下几项原则：胆总管一期缝合前，经胆道镜彻底检查左右肝管、各分支胆管、胆总管下段，直视结石已清理干净，且无胆道出血及胆道损伤的发生。避免胆总管壁过多的剥离损伤胆管壁血运以免影响术后管壁愈合。缝合使用5-
12、0可吸收无损伤缝合线，全层外翻水平褥式缝合胆总管切口，减少术后胆道狭窄以发生及再发结石产生，保持胆管内壁的光滑并避免使用丝线异物反应刺激胆道结石形成9。缝合坚持无张力、均匀、适度原则，加以肝十二指肠韧带浆膜的包埋覆盖。术后次日口服50%硫酸镁溶液导泻，降低胆道压力促进奥狄氏括约肌的松弛。温氏孔常规放置多孔乳胶引流管，根据引流液的量及性质决定拔除时间。术后常规使用地塞米松5-10mg/d连续使用不超过3d，大大降低和预防因术中的反复取石、探查所致术后的胆道水肿、急性胰腺炎、急性胆管炎的发生，对于预防胆管结石的复发提供了更多地研究价值。 综上所述，腹腔镜联合纤维胆道镜胆道探查一期缝合术完全达到了开
13、腹胆囊切除加胆总管探查切开取石的效果，既保留了Oddi括约肌的完整性，避免了逆行感染，又能预防留置“T”管所带来的诸多并发症，有效缩短患者住院时间，同时也降低了患者的住院费用负担，而且对于预防术后水电解质紊乱、急性胆管炎、急性胰腺炎起到了至关重要的作用。只有熟练掌握腹腔镜联合纤维胆道镜胆道探查一期缝合术的手术的适应证以及腹腔镜下的缝合、打结及胆道镜的使用，结合术后健康宣教、随访治疗的开展。腹腔镜联合纤维胆道镜胆道探查一期缝合术最大程度地提高了胆管结石患者的生活质量，安全可行，疗效满意，符合现代社会-生物-医学模式的观点，值得广大基层医疗机构临床推广应用。参考文献1.Wills VL，Gibso
14、n K，Karihaloo C，etal. Complications of biliary T-tubes after choledochotomy.ANZ J Surg，2002,72（3）：177-1802.3. 杜立学，张煜，吴武军，等.胆道探查胆总管一期缝合的临床研究J.肝胆外科杂志，2011，19（4）:264-2662.Moreaux J.Prospective study of open cholecystectomy for calculous biliary diseaseJ.Br J Surg，1994,81（1）：116-119.4.杨俊武，薛小飞，吴武军等.胆总管切开
15、一期缝合50临床应用体会.中华普通外科杂志，2013，28911)897-898. 5.黄志强.黄志强胆道外科M.济南：山东科技出版社，2000:79-80.6. 李 强.姜 鹏.胆总管切开、T管引流术后胆汁回输的临床意义.中国普通外科杂志，2003，,1（8）：631-6327.俞海波，郑晓风等，胆道探查术后患者生存质量分析.中华肝胆外科杂志.2011,9（17）：735-737J.中华肝胆外科杂志，2010,16:876-8778.禹正杨，何 生，李 静，等.胆总管切开探查术后一期缝合胆管的评价（附6个随机对照临床试验的meta分析）.中国实用外科杂志，2003,23（1）：41-439.尹思能，马 海，李清亮，等。腹腔镜胆总管探查一期缝合。腹腔镜外科杂志，2001,6（4）：205-206 个人简介 杨俊武，男，36岁，汉族，2001年毕业于西安交通大学医学院，工作经历11年。职称：主治医师，主要从事肝胆外科疾病的诊断与治疗。工作单位：陕西省蒲城县医院肝胆外科，地址：陕西省蒲城县延安街14号，邮编：715500，邮箱地址：
