《限制类医疗技术临床应用自我评估报告》由会员分享，可在线阅读，更多相关《限制类医疗技术临床应用自我评估报告（19页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、限制类医疗技术临床应用自我评估报告医疗机构名称技术名称技术类别联系人姓名职务电话手机电子由 0 箱执业许可证核发单位 评估日期 （单位公章）一、评估报告各项内容，须实事求是，内容真实，表达要 明确、严 谨，字迹要清晰易辨。二、所有填写入表格的技术人员须是取得执业资格，执业 范围与技 术管理规范要求一致，并经卫生健康行政部门注册 在本单位的在编或正 式聘用人员。、医疗机构基本情况机构类别机构性质机构等级及评（复）审日期执业地址总占地面积编制床位数实际开放床位数开放床位与总建 筑面积比（M 2 / 床）服务地域范 围、人口数人员编制数现有工作人员总数卫技人员占现有人 员总数百分比 （%）开放床位与
2、卫技人 员比（人/床）开放床位与临床、 医技医生比 （人/床）开放床位与护理人 员比（人/床）上年度门诊人次 数上年度出院人次数开放床位使用率（%）开放床位周转次数 （次/年）本单位临床重点 专科（或学科）情 况（包括：专业、 级别、审批部门与 时间等）与备案技术相应 的诊疗科目名称 与登记情况与备案技术相应 的科室设置与筹 备、组织情况限制类医疗技术临床应用自我评估报告 二、本单位相关学科基本情况（一）项目负责人姓名性另0出生年月所在科室执业医师资格证 书编号毕业学校学历学位专业专长工作年限相应技术工作年限职称获得职称时间1 何时何地开始从事本项目的专业工作2 本项口专业培训（进修）情况时间
3、地点指导医师操作例数参与例数其他需说明情况个人专乙工作简述（含主要科技成就）：其他近一年内是否发生与冋类技术有关的医疗事故：是（）否（）（二）科室人员（指本院在编、聘用人员；不含外聘人员）学历结构总人数博士硕士本科专科及以下姓名 性别 年龄 学历 职称 专业从事本专业年限（三）开展该技术人员简况（可复卬本表填写，插于本表后面并分别以A、B、C标记即可。）姓名性别出生年月学历、学位职称职务V业专长执业医师资格证书编号联系电话电了邮箱1. 何时何地开始从事本项目的专业工作2. 本项目专业培训（进修）情况第1次一第2次第3次时间地点指导医师操作例数参与例数其他需要说明情况3专业工作简述（含临床实践、
4、教学和主要科研情况）：（四）技术开展科室的专用设备、设施及工作基础场所情况个张其他场所情况右括专用实验室等rr/ 4弋:数 台一目前已开展同类技术应用情况7工作量#）成防限制类医疗技术临床应用自我评估报告三、相关辅助人员与设施情况手术室工作用房面积平方米卫生标准类条件与主 要相关设备参与项目 相关人员（1 3 人）姓名W另二.H-出生 年刀学历 学位职务职 称专业从事专 业年限参与本项 目例数重症监 护科工作用房面积平方米病床张卫生标准类条件与主要相关设参与项目相关人员（1 - -3人）姓名性 别出生 年月勺历 A纠立职务职 称专从事专 业年限参与本项 目例数相关实 验室工作用房面积平方米卫生
5、标准类条件与主 要相关设备参与项目 相关人员（1 3 人）姓名三性另出生 年月学历 学位职务职 称专业从事专 业年限参与本项 目例数名称丁作用房面积平方米卫生标准类条件与主影像检查科要相关设备参与项B相关人员（1 - -3人）姓名出生别年月学历职务职学位 称专业从事专业年限参与本项目例数名称工作用房面积平方艺卫生标准类它关要室其相主科条件与主要相关设备参与项目 相关人员(1 - -3 W 名称工作用房姓名性三du出生年刀历 学位学职务职称专业从事专业年限参与本项目例数面积平方米卫生标准类它关要室其相主科条件与上要相关设备参与项目相关人员（1 -3 人）姓名性出生 别年月学历职务职学位 称专业从
6、事专业年限参与本项目例数四、开展该项技术的目的、意义和实施方案（一）目的和意义（需包括医院的总体业务量与此项技术相关医疗需求等）（二）实施方案:限制类医疗技术临床应用自我评估报告五、该项医疗技术的基本概况（一）技术路线（包括技术方法、所采用的仪器设备及技术的科学性、先进性与实 用性 等）:（-）该项技术的国内外应用情况（包括该项技术在国内外的应用时间、范围、例数及获 得相关监督管理部门的准入情况）：制类医疗技术临床应用自 我（评三估报）告适应证:四）禁忌症：（五）不良反应:限制类医疗技术临床应用自我评估报告六）该项技术的疗效判定标准及评估方法:（七）与同种疾病的其他诊疗技术的风险、疗效、疗程及
7、费用比较:限制类医疗技术临床应用自我评估报告六、该项目的主要风险、应急对策与质量控制（一）该项技术的主要风险与应急对策:（二）该项技术质量控制的方法与程序:限制类医疗技术临床应用自我评估报告七、本机构医疗技术临床应用管理部门评估结论负责人（签名） 单位公章 年 月曰 八、本机构医学伦理委员会结论意见 （审查报告另行存档）负责人（签名） 单位公章年 月曰限制类医疗技术临床应用自我评估报告医疗技术项目备案材料目录资料受理日期备案单位：联系人： 联系电话：序号材料名称1*省限制临床应用的医疗技术（20*版）备案表2开展临床应用的“限制临床应用”相关医疗技术名称和所具备的条件及有关评估材料（机 构、人
8、员评估材料）3本机构论证材料：”:医谕哦术滩谅应用：潭门组织：医疗机构名称、级别、类别、相应诊疗科目登记情况、相应科室开展该项医疗技术的目的、意义和实施方案；该项医疗技术基本概况，包括国内外应用情况、适应证、禁忌 证、不良反应、技术路线、质 量控制措施、疗效判定标准、评估方法，与其他医疗技术诊疗同种疾病的风险、疗效、费用 及疗程比较等；开展该项医疗技术具备的条件，包括主要技术人员的执业注册情 况、资质、相关履历，医疗 机构的设备、设施、其他辅助条件、风险评估及应急预案2）医学伦理委员会（是否涉及一定伦理问题或者风险较高）4技术负责人（限于在本机构注册的执业医师）资质证明材料（医师执业证书复印件、技术资 质验证）5省级卫生健康行政部门规定的其他材料6医疗机构执业许可证副本原件*省限制临床应用的医疗技术（20*版）备案表医疗机构名称等级/类别联系人联系电话是否对照相关医疗 技术管理规范进行 自我评估是否符合相应 医疗技术管理 规范要求备案医疗技术名 称开展医疗技术人员 名单姓名性别执业范围职称医疗机构意见负责人签字：盖章年 月日
