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附件4：松桃苗族自治县“松江名师”评选申 报 表乡 镇_学 校 姓 名 任教学段及学科 现任专业技术职务 松桃苗族自治县教育局二一四年八月制填表说明：1、本表请用钢笔或签字笔如实认真填写。2、本表中“主要业绩”一栏及此栏以前各部分由被推荐人本人填写；以后各栏由被推荐人所在学校和各级教育行政部门填写。3、第1页及表中“任教学段”指小学、初中或高中。4、此表可复制填报。姓名性别民族出生年月照片参加工作时间教龄政治面貌任教学段及学科职称职务最后毕业学校毕业时间专业主要工作经历时 间工作或学习单位证明人近三年来获奖情况获奖时间获奖名称授奖单位近三年来科研成果（研究成果、发表论文等）课题成果、专著及论文何级结题、发表刊物（何年何月）获奖等级主要教学业绩近三年来有无违反规定从事第二职业或进行有偿教育服务 校长（签字） 单位盖章 年 月 日所在单位意见校长（签字） 单位盖章年 月 日乡镇中心校意见校长（签字） 单位盖章年 月 日县教育局推荐意见负责人（签字） 单位盖章年 月 日县纪检监察部门意见负责人（签字） 单位盖章年 月 日县级人口和计划生育部门意见负责人（签字） 单位盖章年 月 日县人民政府意见负责人（签字） 单位盖章年 月 日专家评审意见应到人数实到人数评审结果同意人数:不同意人数:公章 (教育局代章) 年 月 日
