胸痛问诊要点

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1、病史采集疼痛头痛临床表现1. 发病情况 急性：感染性疾病，颅内血管性疾病等。慢性：反复发作性：血管性头痛，神经官能症等；进行性头痛：颅内占位性病变等。2. 头痛部位一侧头痛：偏头痛，丛集性头痛等； 深在部位头痛：颅内病变等； 浅表性头痛：眼源性，鼻源性或齿源性；全头痛：高血压，全身性疾病，颅内感染，蛛网膜下腔出血等。3. 头痛程度4. 头痛性质5. 头痛出现时间与持续时间6. 加重、减轻或激发头痛的因素伴随症状1. 剧烈呕吐：颅内压增高；2. 眩晕：小脑肿瘤，椎-基底动脉供血不足；3. 发热：感染性疾病；4. 慢性进行性头痛伴精神症状：颅内肿瘤；5. 视力障碍：青光眼，脑瘤；6. 脑膜刺激征：

2、脑膜炎或蛛网膜下腔出血。问诊要点（一）现病史：1. 起病时间，急缓，病程，诱因，部位，范围，性质程度，频度，持续时间，激发或缓解因素。2. 伴随症状：呕吐，眩晕，发热，视力障碍等。3. 诊疗经过。4. 一般情况。（二）相关病史1. 既往史：感染史，高血压，动脉硬化，颅脑外伤，肿瘤等；有无食物、药物过敏史。2. 个人史：有无毒物接触史。3. 月经婚育史。4. 家族史：家族中有无类似头痛疾病史。例题简要病史：女性， 27 岁，因剧烈头痛、发热 1 周伴 复视 2 天入院。（一）现病史1. 是否有诱因，如感染。2. 头痛部位、性质、出现和持续时间，是否有加重或 减轻的因素。发热程度，热型。3. 有无

3、伴随呕吐，眩晕，抽搐，视物模糊，视力减退， 感觉、运动障碍，意识障碍等，有无寒战。4. 诊疗经过：是否做相关检查，血常规，脑脊液，头 颅 CT、MRI 等。是否药物治疗，用何药物，剂量，时间 效果。5. 一般情况：饮食、睡眠、精神、二便、体重。（二）其他病史1. 既往史：有无肝炎、结核，糖尿病史，有无颅脑外 伤史，有无药物过敏史。2. 个人史：有无疫区疫水接触史，有无毒物、射线接 触史。3. 月经婚育史4. 家族史胸痛临床表现1. 发病年龄 青壮年：结核性胸膜炎，自发性气胸，心肌炎等； 中老年：心绞痛，急性冠脉综合征，肺癌等。2. 胸痛部位 带状疱疹：成簇水疱沿一侧肋间神经分布伴剧痛； 肋骨软

4、骨炎：单个或多个肿胀隆起，有压痛，咳嗽、深呼吸或患侧上肢大幅度活动时疼痛加重；食管、纵隔病变：胸痛多位于胸骨后，进食或吞咽加 重；心绞痛，心肌梗死：胸骨后，常反射至左肩，左臂内 侧，达无名指与小指；主动脉夹层：胸痛位于胸背部，向下放散至下腹、腰 部；3. 胸痛性质带状疱疹：刀割样或灼痛；食管炎：烧灼痛；心绞痛：压榨性痛伴窒息感；心肌梗死：剧烈胸痛伴濒死感； 胸膜炎：尖锐刺痛，钝痛或撕裂痛。4. 持续时间心绞痛：15min, 般不超过15min。心肌梗死：30min。5. 加重或缓解因素心绞痛：劳累，体力活动，精神紧张可诱发；休息， 含服硝酸甘油可缓解。胸膜炎：深呼吸、咳嗽、喷嚏可加剧。反流性食

5、管炎：餐后出现，平卧或弯腰可诱发， H2RA、 PPI 可缓解。伴随症状1. 吞咽困难：食管疾病等；2. 咳嗽、咳痰：气管、支气管、肺部疾病等；3. 咯血：肺栓塞等；4. 呼吸困难：自发性气胸、胸膜炎、肺栓塞等；5. 苍白、大汗、血压下降或休克：心肌梗死、主动脉 夹层、大面积肺栓塞等。问诊要点（一）现病史1. 年龄，起病缓急。2. 起病诱因，胸痛的部位，范围，性质，放射，持续 时间，加重或缓解的因素。3. 伴随症状4. 诊疗经过5. 一般情况（二）相关病史1. 既往史：有无高血压，糖尿病，高脂血症，有无水 痘等。有无药物过敏史。2. 个人史：有无吸烟史。3. 月经婚育史4.家族史例题 简要病史

6、：男性，65 岁，突发胸骨后疼痛 2 小时。 高血压病史 15 年。（一）现病史1. 胸痛发作前是否有劳累，体力活动，情绪激动等诱 因。胸痛的具体部位，范围，性质，程度，有无放射，持 续时间，是否有加重或缓解的因素。2. 是否有大汗，呼吸困难，苍白，低血压，休克等伴 随症状。3. 诊疗经过。4. 一般情况。 （二）相关病史1. 既往史：高血压病血压最高多少，是否规律治疗， 如何治疗，血压控制如何。是否有心绞痛，高脂血症，糖 尿病病史。是否有药物过敏史。2. 个人史：是否有吸烟史。3.婚育史4.家族史腹痛临床表现1. 腹痛部位 中上腹部：胃、十二指肠疾病，急性胰腺炎； 右上腹：胆囊，肝脏疾病；脐

7、周：小肠疾病； 右下腹：急性阑尾炎； 左下腹：结肠疾病； 下腹部：膀胱炎、妇科急腹症； 弥漫性：急性弥漫性腹膜炎。2. 腹痛性质，程度 胃、十二指肠溃疡穿孔：突发剧烈刀割样痛、烧灼样痛 急性胃炎、急性胰腺炎：持续性剧痛，阵发性加剧； 胆道蛔虫症：阵发性剑突下钻顶样痛； 急性弥漫性腹膜炎：持续性、广泛性剧烈腹痛。3. 诱发因素4. 发作时间与体位的关系，加重缓解因素伴随症状1. 伴发热：感染；2. 伴黄疸：肝胆胰疾病有关；3. 伴休克，贫血：腹腔实质脏器破裂；4. 伴休克，无贫血：胃肠穿孔，绞窄性肠梗阻，急性出血坏死性胰腺炎等；5. 伴呕吐：食管、胃肠病变；6. 伴腹泻：消化吸收障碍或肠道病变7

8、. 伴血尿：泌尿系统疾病。问诊要点（一）现病史1. 腹痛疼痛类别疼痛的部位其他特点肠绞痛脐周，下腹部恶心、呕吐、腹泻、便秘、肠鸣音增加等胆绞痛右上腹，放射至右背与右肩胛黄疸、发热、肝可触及或Murphy征阳性肾绞痛腰部，向腹股沟，外生殖器及大腿内侧放射尿频、尿急、尿蛋白阳性，尿红细胞阳性a. 起病情况有无饮食，手术等诱因。b. 部位，范围c. 性质和严重度d. 时间，与进食、活动、体位的关系。e. 伴随症状2. 诊疗经过3. 一般情况（二）其他病史1. 既往史：手术史，外伤史。过敏史。2. 个人史：疫区、疫水接触史。饮酒史。3. 月经婚育史。4. 家族史。例题简要病史：男， 21 岁，腹痛伴恶

9、心呕吐 8 小时急诊 就诊。（一）现病史1. 起病前是否有不洁饮食，大量饮酒，高脂饮食，暴 饮暴食等病史。2. 腹痛的部位，范围，性质，程度，有无放射，持续 性抑或阵发性，与体位是否相关，有何种加重或缓解因素。 呕吐的次数，呕吐物的性状、量等。3. 伴随症状：是否伴有发热，呕血，腹泻，有无黄疸， 低血压，休克，有无血尿等。4. 诊疗经过5. 一般情况（二）其他病史1. 既往史：手术史，外伤史。过敏史。2. 个人史：疫区、疫水接触史。饮酒史。3. 家族史。关节痛胸痛：问诊要点重点掌握临床表现1. 关节疼痛2. 关节肿胀3. 关节局部红、皮温高：多见于感染性关节炎，痛风 性关节炎。4. 发僵或晨僵

10、5. 关节畸形6. 关节功能障碍7. 摩擦音8. 受累关节周围肌群的萎缩伴随症状关节局部病变一般无关节外表现，结缔组织病所致关 节痛常伴全身表现，如乏力，发热，食欲减退，体重下降问诊要点（一）现病史1. 起病急缓。2. 有无诱因。关节痛的部位，累及的关节数量，关节 痛的程度，有否规律，是否游走性痛。有无关节红肿热， 有无晨僵，关节变形，活动后好转抑或加重。3. 伴随症状4. 诊疗经过5. 一般情况（二）其他病史1. 既往史：有无过敏史。2. 个人史3. 月经婚育史4.家族史1. 发病年龄与病史 青壮年胸痛，应注意结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病。40 岁以上者应多考虑心绞痛、心肌梗死与

11、肺癌等。此外，尚需问及既往有无心脏病、高血压病、动脉硬化病史， 有无肺及胸膜疾病史和胸部手术史，有无大量吸烟史等。2. 胸痛的部位 胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变部位，局部常有压痛；胸壁皮肤炎 症在罹患处皮肤伴有红、肿、 热等改变。带状疱疹是成簇的水疱沿一侧肋间神经分布伴胸痛，疱疹不超过体表正中线。非化脓性肋软骨炎多侵犯第1、2肋软骨，患部隆起，但局部皮肤正常，有压痛。心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前区，疼痛常牵涉至左肩背、左臂内侧达无名指及小指。 食管、膈和纵隔肿瘤的疼痛也位于胸骨后，常伴进食或吞咽时加重。自发性气胸、急性胸膜炎和肺梗死的胸痛多位于患侧的腋前线及腋中线附近。3.

12、胸痛的性质 带状疱疹呈阵发性的灼痛或刺痛。肌痛常呈酸痛。骨痛呈刺痛。食管炎常呈灼痛或灼热感。心绞痛 常呈压榨样痛，可伴有窒息感。心肌梗死则疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感。干性胸膜炎常呈尖锐刺痛或撕裂痛，伴 呼吸时加重，屏气时消失。肺梗死为突然剧烈刺痛或绞痛，常伴有呼吸困难与发绀。4. 胸痛持续时间 平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致疼痛为阵发性，如心绞痛发作时间短暂，而心肌梗死疼痛持续时 间长且不易缓解。炎症、肿瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持续性。5. 胸痛的诱因与缓解因素 心绞痛常因劳累、体力活动或精神紧张而诱发，含服硝酸甘油可迅速缓解，而对心肌梗 死的胸痛则无效。心脏神经症的胸痛在体力活动后反而减轻。

13、胸膜炎、自发性气胸的胸痛则可因深呼吸与咳嗽而加剧。 胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧。食管疾病的胸骨后疼痛常于吞咽食物时出现或加剧。返流性食 管炎的胸骨后烧灼痛，在服用抗酸剂后减轻或消失。6伴随症状 伴咳嗽、咯痰伴咯血伴呼吸困难：提示肺部较大面积病变，如肺炎链球菌性肺炎、自发性气胸、 渗出性胸膜炎或其他重症心、肺疾病。伴吞咽困难伴面色苍白、大汗、血压下降或休克。胸痛问诊的要点：胸痛的部位，疼痛时间及影响疼痛的因素，胸痛的性质与持续时间，胸痛的伴随症状。1. 胸痛的部位胸膜及肺部病变多在病侧；胸壁病变多在局部，按压时加重，气管及支气管、心脏及血管、食道及纵隔疾病所致 疼痛多在胸骨后

14、；肋间神经痛或带状疱疹所致胸痛多在肋间神经分布区域；支气管炎亦常在胸骨后有紧缩样的持续痛 心绞痛常位于胸骨后或心前区，并可放散到左肩及左臂。2. 疼痛时间及影响疼痛的因素 食道疾病的疼痛常于吞咽食物时加剧；胸膜病变常于呼吸或咳嗽时加重；胸壁病变由于胸廓运动时加重；心血管病变往往于运动或情绪激动时加重，休息、含硝基甘油片后缓解。3. 胸痛的性质与持续时间 胸膜病变所致者我为刺痛；心绞痛为压榨性窒息感，并放散到左肩或臂部，若持续时间长，发作频繁，应考虑有急性心肌梗死之可能；食道炎多为烧灼痛。4. 胸痛的伴随症状（1）伴有高热、咳嗽、常见于气胸、支气管哮喘及心血管疾病、支气管扩张及肺癌等。（2）伴有

15、胸闷、呼吸困难。见于气胸、支气管哮喘及心血管疾病。伴有休克或急性肺水肿，见于心肌梗死。（3）伴有吞咽困难，见于食道癌：伴有上腹饱胀、出汗、呕吐等，可见于胆道疾病。胸痛病因：1. 胸壁疾病皮肤及皮下组织病变肌肉病变。肋骨病变肋间神经病变。2. 心血管疾病冠心病心包、心肌病变血管病变：胸主动脉瘤、主动脉夹层、肺梗死等。心脏神经症。3呼吸系统疾病 支气管及肺部病变：支气管肺癌、肺炎、肺结核累及胸膜。胸膜病变：胸膜炎、自发性气胸、 胸膜肿瘤等。4其他原因 食管疾病。纵隔疾病：纵隔气肿、纵隔肿瘤。腹部疾病：肝脓肿、胆囊炎、胆石症、膈下脓 肿等。（1）针对胸痛的问诊胸痛的诱因：剧烈咳嗽或强力劳动后胸痛可能为肌肉损伤；咳嗽、负重或屏气后出现胸痛伴有呼吸困难考虑气胸 劳累或情绪激动后出现胸骨后或心