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1、吞咽困难检查步骤11吞咽困难的病史：本次发病后吞咽困难表现是什么，例如有无吞咽后的呛咳，声音改变、呼吸困难、咽下困难、喉或胸部食物梗阻感、小口吞咽、进餐时间延长等。进食何种食物时上述表现加重和缓解，有无消瘦、虚弱、发热、咳嗽、咳痰等表现，有没有镇静药服用病史等。注意既往有没有吞咽困难的表现。12体格检查：唇：首先观察是否对称，是否有流涎。然后令患者做示齿、微笑、嘴角上翘、噘嘴、吹口哨、吸吮动作。令患者缩拢双唇，用压舌板用力抬起或下压上下唇，或者用双手用力掰开缩拢的双唇，观察肌力。唇的感觉：闭上双眼，用棉签轻刷、压唇部；用锐物轻压唇部。常见的异常是唇肌无力导致食物从口角漏出，严重时流涎。不能做吸
2、吮、嘬等动作。颊肌：令患者鼓腮，然后用手叩击鼓起的腮部。做将存留于齿颊沟内食物挤出的动作。颊肌由于在咀嚼中能将食物固定于磨齿之间利于咀嚼，并不时将进入齿颊沟内食物挤入口腔，所以颊肌损伤常导致食团形成障碍和吞咽完毕口内食物残留。下颌：嘱患者尽力张口，注意是否对称及其张开的宽度，正常成人门齿之间距离 45-50 mm。如果张口困难，提示舌骨肌群的肌力减退。此时难以将食物放入口中，患者可能拒绝固体食物而选择液体饮食，因为这样可以用吸管吸入而不用做张口动作。咬肌和颞肌：嘱患者用左右双侧磨牙分别咬住压舌板，触诊咀嚼肌判断张力和体积，在咬压舌板时注意肌肉膨胀和硬度。拽拉压舌板测试是否咬紧。双侧分别测试。翼
3、内肌和翼外肌：下颌做前突运动可判断翼内肌肌力。检查者一手置于枕后，一只手抵住下颌，向前突的下颌施加阻力。侧方运动判断翼外肌肌力：检查者一手置于颞部，另一手在下颌一侧施加压力，观察抗阻运动的能力及未施加压力时的运动情况，肌力减退时影响磨碎食物。咀嚼肌肌力减退可造成咀嚼时口腔变形能力减弱，咀嚼时固体食物放置困难，进食疲劳，食团形成障碍，吞咽不能或延迟。舌：嘱患者做舌的前伸、回缩、上抵硬腭、左右摇摆动作，并令患者用舌尖沿着齿颊沟从左到右、从上到下舔一圈。然后在各个方向上用压舌板给以阻力，或者将棉棒放在齿龈和舌边缘之间，用力抽出棉棒，观察肌力。在左右方向上还可令患者用舌尖在口内用力抵放于颊部的手指。可
4、令患者鼓腮，然后观察其胸廓的呼吸运动，正常情况下鼓腮时可做许多呼吸动作，如不能则存在舌肌功能障碍。用手挤压鼓起的颊部观察气流是否从鼻孔中流出，正常时气体应从唇间漏出，否则可能是舌功能障碍或软腭功能减退。舌肌无力引起食团形成障碍、吞咽延迟、仰头吞咽、口内食物残留、不能吸吮等。软腭：嘱患者做张口发 /音，观察软腭抬高程度及对称性。软腭无力可发生鼻返流、鼻音重、鼓腮不能。软腭与舌协调障碍还可导致吞咽前误吸。咽感觉：用棉棒触及咽后壁，观察咽反射是否存在。可询问患者是否感觉到有物体触及。喉：观察呼吸状态和音质。呼吸状态主要观察患者自主咳嗽是否有力，声强是否足够大。还可令患者数数时维持呼气状态，即深吸气后
5、缓慢吐气，同时数数，尽量数得多一些，观察声门控制能力。音质的评价主要是令患者发音，观察是否存在声音嘶哑、湿性嘶哑发音、音调过低、声强下降、失音、鼻音过重等声带功能异常情况。声门控制不佳或关闭不全可发生吞咽中误吸。还需观察试验性吞咽过程中喉上抬情况，女病人可将手指轻轻放在喉表面，通过触摸喉运动来判断上抬幅度、上抬速度、有无无效吞咽等。试验性吞咽是通过观察患者实际完成吞咽动作，并试验性吞咽少量的不同黏度的液体或食物，来判断吞咽困难的原因及过程。为安全起见，先令患者进行干吞咽，也就是空吞咽。如果唾液较少，不能启动吞咽，可给以12毫升水。观察吞咽过程是否存在异常，如有无闭口不能、流涎、吞咽启动不能、吞
6、咽延迟、用力吞咽、咽下困难、无效吞咽、对唾液的误吸等。根据上述结果并结合病史，如果怀疑患者可能存在较为明显而严重的误吸，经口进食危险性较大，则可不进行试验性吞咽而直接给以鼻饲饮食。如果估计试验性吞咽少量食物或水导致误吸的危险性不大，则在有抢救措施如吸引器、懂得急救的人员在场等的前题下，可遵循避重就轻的原则，选择容易吞咽、误吸少的食物及液体进行试吞咽。即首先选择误吸可能最小的食物开始，例如患者主诉中有饮水时咳嗽较明显，而稠粥很少引起咳嗽，另外患者干吞咽时整个吞咽过程尚协调，则可首先选用稠的、均质不易松散、不易粘挂在口腔及咽壁的食物，例如稠芝麻糊。然后清水将口内残留的食物溯干净或清理干净后再选择液
7、体，建议使用凉开水。无论首选何种性质的食物，建议均从1毫升开始，然后逐渐增加0.5或1ml的量，最大量加到20ml。这样逐步加量较安全，并可摸索出患者的一口量。目前文献报道了多种“饮水试验”来筛选有无吞咽障碍，并有洼田饮水试验来定量评估吞咽困难的程度。这里推荐目前现有饮水试验中较为敏感的一种方法：任意程度的意识水平下降；饮水之后声音变化；自主咳嗽减弱；饮一定量的水时发生咳嗽；限时饮水实验有阳性表现。有一种异常即认为有吞咽困难存在。通过试验性吞咽主要是观察吞咽过程中口、面肌群活动的协调性、力量、速度、口闭合及咀嚼动作等，有无流涎、食物从口角漏出、咀嚼不能、张口困难、吞咽延迟、咳嗽、噎噻、声音变化
8、、喉结构上抬的幅度和速度等各种吞咽异常的表现，并详细记录。如果吞咽过程没有发现上述异常，可进一步进食半块饼干，如果仍没有发现异常，则可进普食。如果有异常，可分析这些异常来判断吞咽障碍的原因，然后现择一定性状的食物、相应的吞咽策略进行试验，观察效果，最后制定出一个康复计划并实施，同时可选择吞咽困难的评定量表得出一个定量结论。在试验过程中如出现显著误吸，则要停止试验。如果经过上述试验，仍不能明确或不能肯定吞咽困难的具体机制，或者在康复方法的选择上存在困难，在患者条件允许的情况下可以进行电视透视检查来进一步明确吞咽过程的真实情况，帮助诊断和治疗。另外也可用电视透视检查来判断所选康复方法的效果。2康复
9、方法的选择无论何种疾病导致的功能异常，均可分为残损、残疾、残障三个层次，可针对三个层次分别采取治疗、代偿、适应的康复方法。对于吞咽困难，治疗的目的是促进功能的恢复，比如通过吞咽肌训练提高吞咽肌的肌力及协调性的治疗；代偿的目的是采取一定的头位或吞咽策略来减少误吸的发生，促进食物的摄取。一般情况下会同时采取各种层次的康复方法。实际工作中往往将康复方法分为直接方法和间接方法，有些分类还有补偿性方法利于掌握。对于特定的功能紊乱可选择特定的方法。1口唇闭合不全：指尖叩击、冰块击打唇周。小口呼吸，吸管吸气运动。抗阻力下紧闭嘴唇；吸管吹泡泡活动。流涎：冰块刺激、按摩患侧皮肤。颊肌能力低下：冰块或刷子刺激颈部
10、、颊部。舌肌功能差：舌做水平、后缩、侧方主动运动；用勺子或压舌板在各个方向上给以阻力，使之做抗阻运动。2下颌肌痉挛的训练方法：牵张方法：小心将软硬适中的物体插入患者切齿间令其咬住，逐渐牵张下颌关节使其张口，持续数分钟至数十分钟不等；轻柔按摩咬肌，可降低肌紧张；训练下颌的运动，如用力咬住臼齿，或开口时给以最大阻力。3鼻咽闭合不全：患者头前伸，使颌下肌群伸展23秒，然后在颌下施加阻力，嘱患者边低头边发辅音“g, k, ch”的发音训练。咽反射差：用冰块刺激、按摩咽喉部；用假声发声训练；舌控制法：将舌尖放在门齿之间做吞咽动作；空吞咽训练。声门关闭不全：鼓励患者做清嗓动作；练习发元音声母“a”，尽量发
11、长音，重复数次，屏气5秒后咳嗽；声门内收练习；声门上吞咽。2吞咽延迟吞咽反射触发障碍：咽部冷刺激如冰喉镜刺激上腭弓基底部；颈部前屈（neck flexion）；促进吞咽反射手法：通过吞咽肌群的感觉诱发吞咽反射，即用手指沿着甲状软骨到下颌缘之间的皮肤上下摩擦；用匙挤压舌体，或匙放入口内将食物倾出并有力下压舌体；患者吸气时闭口、吐气时开口伸舌呈爆破状，增加对咽部肌肉的刺激，利于吞咽反射触发；增加食物粘度；美味可口的食物、视觉刺激及酸性食物均可增加唾液分泌，帮助激活吞咽反射。3喉上提差：训练关闭声门；牵张和促通舌体上部肌肉：a 伸展头颈部，施阻力于颏部持续5秒，以促进低头的出现，利于吞咽；b 舌体背
12、伸抵于软腭；c 用假声发声上提喉部；d 吸吮吸气；4门德尔松方法：让病人在吞咽中自己感觉喉的提升，尽量延长喉在最大提升位置的时间；声门上吞咽：病人吸气，摒住呼吸，然后吞咽，吞咽结束后紧接着自主咳嗽1。咽肌无力咽部食物滞留咽蠕动减弱咽吞咽减弱：吞咽动作之后发“Hawk”音，最后的K音加强，也就是改良的Valsalva动作（K音加重并持续几秒钟）；重复吞咽；改变食物粘度；反复吞咽；咽肌训练。1单侧咽肌麻痹：采用头转向患侧的方法能增加环咽肌打开的前后径及食物通过量。将进入气道的食物去除：随意性咳嗽；声门上吞咽。4吞咽前误吸：可采用下颌回缩方法（chin-tuck）减少误吸。吞咽前、中误吸者：声门上吞咽。
