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1、入院记录住院病案号XXX病人XX XXX 病人性别X病人年龄XX 岁入院日期XXXX 病人婚否XX病人民族汉族病人出生地XXX病人住址XXXXXXXXXXXX病人职业XX工作单位XXX病史采集时间: 202111-08 17:39病史陈述者: XXX可靠程度:可靠发病节气:霜降主诉腰痛伴左下肢麻木 1 年半现病史缘患者于 1年半前无明显诱因开场出现腰部疼痛剧烈伴左下肢麻木，以小腿、足拇趾端 麻木为主，行走困难，久立久行后疼痛加重，患者遂至当地门诊就诊，予口服中药治疗，腰 痛有所缓解，左下肢仍有麻木。之后患者腰痛反复加重，患者连续于当地医院就诊，先后予 针灸、推拿、拔罐、中药贴敷等对症处理，患者
2、病症稍有缓解。现患者为求进一步治疗至我 院门诊就诊，予查腰椎MR示：腰椎退行性病变：1、L3/4椎间盘膨出并突出后正中型2、L4/5 椎间盘膨出并突出左后外侧型，椎管狭窄，双侧神经根受压，以左侧为著；3、 L4-S1 椎体终板炎。门诊建议患者住院治疗，遂拟“腰椎间盘突出收入院。入院症见：神清，精神可，腰部疼痛伴左下肢麻木，以小腿、足拇趾端麻木为主，久行 久立后疼痛加重，休息可缓解，无夜间静息痛，无间歇性跛行，无恶寒发热，无胸闷心悸， 无腹痛腹胀，纳眠可，二便调。既往史 有蚕豆病史，大三阳病史，否认高血压、糖尿病、心脏病等内科病史；否认结核等传染病史； 否认重大外伤、手术及输血史。过敏史否认有药
3、物，食物过敏史。 其他情况个人史、婚育史、家庭史等 生长于本地，无外地久居史，无不良嗜好，已婚育，家人体健，否认家族遗传病史。 一般状况T: 36C P: 74 次/分 R: 19 次/分 BP: 110/80mmHg 神志清楚，精神可，对答合理，语言流利，查体合作，自动体位；全身皮肤、巩膜、粘膜无 黄染，浅表淋巴结未触及肿大；头颅无异常，双瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵 敏，直接或间接光反射存在；鼻道耳道未见异常；咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，活动可， 颈静脉未见怒X,气管居中，甲状腺未触及肿大，听诊未闻及血管杂音，吞咽活动存在；胸 廓对称，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音；心
4、率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区 未闻及病理性杂音；腹壁静脉未见怒X,腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音存 在，腹壁反射存在，双肾区无叩击痛。肛门及外生殖器未检查。舌暗，苔薄白，脉弦。 专科情况一般情况：腰部脊柱向左侧明显侧弯，腰部活动尚可； L35 棘突压痛，无叩击痛；左下肢 直腿抬高试验40度，加强试验+，右下肢直腿抬高试验；双侧股神经牵拉试 验 -，双侧跟臀试验，髋、膝活动可；左臀部肌肉明显萎缩。感觉：双下肢感觉根本对称无异常。肌力、肌X力：双下肢肌力、肌X力根本正常。 反射：左侧膝、跟腱反射未引出，右侧膝、跟腱反射正常；病理征未引出。JOA： 19分 VAS： 4分。辅助检查2
5、012-11-1我院腰椎MR示：腰椎退行性病变：1、L3/4椎间盘膨出并突出后正中型；2、L4/5椎间盘膨出并突出左后外侧型，椎管狭窄，双侧神经根受压，以左侧为著；3、 L4-S1 椎体终板炎。中医辨病辨证依据 四诊摘要：神清，精神可，腰部疼痛伴左下肢麻木，以小腿、足拇趾端麻木为主，久行久立 后疼痛加重，休息可缓解，纳眠可，二便调。舌暗，苔薄白，脉弦。辨病依据：患者因“腰痛伴左下肢麻木 1 年半为主诉入院，四诊合参，当属于祖国医学“痹 证（病） X畴； 辩证依据：患者腰部疼痛，痛有定处，乃血瘀之表现，左下肢麻木，乃气血运行不畅，下肢 经脉失于濡养之表现；舌暗，脉弦为气滞血瘀之表现。综上所述，本
6、病病位在腰部，病机为气滞血瘀，病性属实。 西医诊断依据1. 患者男， XX 岁，因“腰痛伴左下肢麻木 1 年半入院2. 入院症见：腰部疼痛伴左下肢麻木，以小腿、足拇趾端麻木为主，久行久立后疼痛加重， 休息可缓解3查体：腰部脊柱向左侧明显侧弯，L3-5棘突压痛，左下肢直腿抬高试验40度 +，力口 强试验 +，左臀部肌肉明显萎缩；左侧膝反射、跟腱反射未引出。JOA： 19分，VAS： 4 分。4.辅查：2012-11-1我院腰椎MR示：腰椎退行性病变：1、L3/4椎间盘膨出并突出后 正中型 2、 L4/5 椎间盘膨出并突出左后外侧型，椎管狭窄，双侧神经根受压，以左侧 为著 3、 L4-S1 椎体终
7、板炎。初步中医诊断1.痹证（病） （气滞血瘀）初步西医诊断1. 腰椎间盘突出 （L3/4、 L4/5）2. 腰椎退行性病变（L4-S1椎体终板炎）3. 蚕豆病4. 乙型肝炎大三阳修正诊断补充诊断1. 高胆固醇血症日期： 2021-11-09 09:51医师： XXX确定诊断1.腰椎间盘突出 （L3/4、 L4/5）日期： 2021-11-08 17:45医师： XXX主治医师: XXX住院医师: XXX实习医师:首次病程记录病人住院号 XXX 病人XX XXX病人性别X病人年龄 XX 2021-11-08 14:30主诉 腰痛伴左下肢麻木 1 年半 病例特点1. 患者男，28岁，因“腰痛伴左下
8、肢麻木1 年半入院；无腰部外伤史。2. 入院症见：腰部疼痛伴左下肢麻木，以小腿、足拇趾端麻木为主，久行久立后疼痛加重， 休息可缓解，无夜间痛，无静息痛。3查体：腰部脊柱向左侧明显侧弯，L35棘突压痛，左下肢直腿抬高试验40度+力口 强试验+，左臀部肌肉明显萎缩；左侧膝反射、跟腱反射未引出。4. 辅查：2012-11-1我院腰椎MR示：腰椎退行性病变：1、L3/4椎间盘膨出并突出后 正中型 2、 L4/5 椎间盘膨出并突出左后外侧型，椎管狭窄，双侧神经根受压，以左侧 为著 3、 L4-S1 椎体终板炎。5. 舌暗，苔薄白，脉弦。初步中医诊断1.痹证（病） （气滞血瘀）初步西医诊断1. 腰椎间盘突
9、出 （L3/4、 L4/5）2. 腰椎退行性病变（L4-S1椎体终板炎）3. 蚕豆病4. 乙型肝炎大三阳 中医辨病辨证依据 四诊摘要：神清，精神可，腰部疼痛伴左下肢麻木，以小腿、足拇趾端麻木为主，久行久立 后疼痛加重，休息可缓解，纳眠可，二便调。舌暗，苔薄白，脉弦。辨病依据：患者因“腰痛伴左下肢麻木 1 年半为主诉入院，四诊合参，当属于祖国医学“痹 证（病） X畴； 辩证依据：患者腰部疼痛，痛有定处，乃血瘀之表现，左下肢麻木，乃气血运行不畅，下肢 经脉失于濡养之表现；舌暗，脉弦为气滞血瘀之表现。综上所述，本病病位在腰部，病机为气滞血瘀，病性属实。 中医鉴别诊断依据本病应与痿证相鉴别： 支持点：
10、二者均可出现麻木。 不支持点：本证以腰腿疼痛为主症，未见肢体乏力，痿证那么以肌肉萎缩，肢体萎废不用为 主症。西医诊断依据1. 患者男， 28 岁，因“腰痛伴左下肢麻木1 年半入院2. 入院症见：腰部疼痛伴左下肢麻木，以小腿、足拇趾端麻木为主，久行久立后疼痛加重， 休息可缓解3查体：腰部脊柱向左侧明显侧弯，L35棘突压痛，左下肢直腿抬高试验40度+力口 强试验+左臀部肌肉明显萎缩；左侧膝反射、跟腱反射未引出。JOA： 19分，VAS： 4 分。4.辅查：2012-11-1我院腰椎MR示：腰椎退行性病变：1、L3/4椎间盘膨出并突出后 正中型 2、 L4/5 椎间盘膨出并突出左后外侧型，椎管狭窄，
11、双侧神经根受压，以左侧 为著 3、L4-S1 椎体终板炎。西医鉴别诊断依据 本病当与腰椎管狭窄症相鉴别: 支持点：两者都有腰痛。 不支持点：腰椎间盘突出以腰腿痛为主症，直腿抬高试验，多发于青壮年；腰椎管狭 窄症以间歇性跛行为主要病症，自身感觉病症多，但体征不明显，以老年人多发，结合病症、 体征及影像学资料可诊断为腰椎间盘突出症。诊疗方案1按骨科常规II级护理，普食，卧床休息。2. 完善入院常规检查，如血常规、尿液分析、大便常规、凝血3 项、生化28 项、输血8项、 心电图和胸片等了解患者全身情况，行腰椎正侧片+动力位片以进一步了解专科情况。3治疗上，予弥可保营养神经，完善检查，排除手术禁忌症后
12、拟手术治疗。4.中医辨证为气滞血瘀，以行气活血祛瘀为法组方，以桃红四物汤加减。住院医师: XXX首次主治查房记录查房时间: 2021-11-09 10:00 查房类型: 主治查房2021-11-09 10:00 XXX主治医师查房记录入院第二天，患者神清，精神可，腰痛伴左下肢放射痛，小腿外侧足背及足底前侧麻痹，无 恶寒发热，无胸闷心悸，无腹痛腹胀，纳眠可，二便调。舌暗，苔薄白，脉弦。查体：腰部 脊柱向左侧明显侧弯，L3-5棘突压痛，无叩击痛；左下肢直腿抬高试验40度+加强 试验+，左臀部肌肉明显萎缩；左侧膝反射、跟腱反射未引出。今日XXX主治医师查房后指示：一、诊断：中医诊断：1.痹证（病）（
13、气滞血瘀）西医诊断：1.腰椎间盘脱出（L3/4, L4/5） ； 2腰椎退行性病变（L4-S1椎体终板炎）；3蚕 豆病 ； 4.乙型肝炎大三阳二、病情分析及治疗： 腰部疼痛，伴左下肢放射痛，小腿外侧足背及足底前侧麻痹，久行久立后疼痛加重，休息可 稍缓解，结合临床体征及影像学检查，明确诊断为腰椎间盘突出症，患者经系统保守治疗效 果欠佳，手术指征明确，完善各项术前检查。治疗上，西医暂给予弥可保营养神经，中医辩 证为气滞血瘀，以行气活血祛瘀为法，患者要求术后再口服中药。住院医师: 主治医师:首次主任查房记录查房时间: 2021-11-10 11:57 查房类型: 主任查房2021-11-10 11:
14、57XXX主任医师查房记录入院第三天，患者神清，精神可，腰痛不适，伴左下肢放射性痹痛，小腿外侧足背及足底前 侧麻痹，无恶寒发热，无胸闷心悸，无腹痛腹胀，纳眠可，二便调。舌暗，苔薄白，脉弦。 查体：心肺未见异常，余体查根本同前。辅助检查：生化：LDL-C:4.33mmol/L, HDL-C:0.91mmol/L, TC:5.96mmol/L, AST:44U/L, ALT:71U/L,输血 8 项：HBcAb:阳性（+）, HBeAg:弱阳性（土），HBsAg:阳性（+）,胸片、腰椎 片：1、心肺未见病变。2、L5骶化。3.提示L3/4、L4/5椎间盘突出或膨出，建议CT检查。 三大常规、离子、
15、凝血无特殊。心电图未见异常。今日XXX主任医师查房后指示：一、诊断：患者生化提示患者TC、AST、ALT偏咼，提示患者血脂较咼，补充诊断：咼胆固醇血症 中医诊断：1.痹证（病）（气滞血瘀）西医诊断：1.腰椎间盘脱出（L3/4, L4/5）； 2腰椎退行性病变（L4-S1椎体终板炎）；3蚕 豆病； 4.咼胆固醇血症； 5.乙型肝炎大三阳二、病情分析及治疗： 患者腰痛1年半,加重伴左下肢痹痛3月,伴左下肢放射痛,以小腿外侧,足背为主,以 L5神经根损害为主，腰椎MR影像学提示：提示L3/4、L4/5椎间盘突出或膨出并有终板炎。 考虑责任节段在L4/5,患者有明显神经根受压表现，既往保守治疗无效，严重影响生活、 工作,有明确手术指征；手术目的在于解除神经根压迫,有利于神经功能恢复,可较明显的 解除疼痛，提高生活质量。手术方式单纯开窗及椎弓根钉内固定减压融合术，腰椎MR提 示椎间盘脱出大并有终板炎,单纯开窗髓核摘除术,可以解除神经压迫,但腰椎支撑功能进 一步下降，日后会有腰痛可能，而椎弓根钉内固定减压融合术虽能解除神经压迫也
