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1、住院大病历书写的内容与要求 （一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入 院时间、记录时间、病史陈述者。（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时 间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、 发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的 阳性或阴性资料等。1. 发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2. 主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性 质、持续时间、程度、缓
2、解或加剧因素，以及演变发展情况。3. 伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4. 发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与 治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”） 以示区别。5. 发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、 体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段 予以记录。举例：主诉 反复上腹痛 20年，加重 2月，伴黑便一次。现病史 1969 年冬开始出现上腹正中隐痛，常在饭后2 小时发生，一直持续到 下次进餐。进食后腹痛缓解，不影响食欲。
3、有时午夜腹痛，吃少许饮食能解痛。发作一般持续23周。以后每逢寒冷季节，饮食不当，受凉及情绪不佳可诱发， 发作时伴有反酸，嗳气，无呕吐及腹泻。长期以来，间断服用胃炎干糖浆，一般 可以解痛，未曾住院治疗。1985 年起，上腹痛发作时间延长，间歇时间缩短， 发作次数增多。1989年11月在XX医院行胃镜检查，诊断为“十二指肠球部溃 疡，慢性浅表性胃窦炎”，今年3 月上腹痛加重，服胃炎干糖浆无效，疼痛失去 规律性，呈持续性，进食后不缓解，甚或加重，常因腹痛惧食，腹痛向背部放射， 但无右肩放射痛及发热，不厌油，痛时喜按。 4月 22日解柏油样软便一次，量 约200g，无头昏、冷汗，呕血，在本院门诊治疗，
4、用药雷尼替丁后次日粪色转 黄，但疼痛缓解不明显。近来体重无明显减轻。今来本院门诊，要求规范治疗入 院。近二日大便未解，尿色不黄。（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病 史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 举例：平素身体健康。 3岁时曾患麻疹并发肺炎，发病后5周痊愈。 9岁患菌痢、便脓 血，服中药治愈。否认心脏，肝脏，肾脏重要疾病史；否认外伤手术史；否认药 物过敏史；否认输血史；否认肝炎、血吸虫病及其他传染病史。幼年曾接种牛痘 苗。（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。1. 个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药
5、物等嗜好，职 业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。举例：出生原籍，1952 年入伍后初 4 年经常在野外宿营。35 岁来三门，至今未去外地。 无疫水，疫源地接触史。否认毒物、放射性物质、结核病人接触史。吸烟近 40 年，每日20支，近10年已少吸，戒烟2年。喜饮酒，每日约100ml,近2年来 少饮。担任琴师20年，有长期松香接触史。 1996年退休。妻健在。否认冶游史。 性格开朗。2. 婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患 者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经 量、痛经及生育等情况。举例：30 岁结
6、婚，丈夫体健，夫妻和睦。婚后生育二个儿子，一个女儿。13， 45/30， 2010年2月1 日 平素月经量无异常，白带无异常，无痛经史。3. 家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾 向的疾病。举例：父64岁，健在。母60岁，有高血压病史10多年，最高达200/130mmHg。兄妹 各一，均健康。否认家族有高血压，糖尿病等有遗传倾向疾病史。（六）体格检查 体格检查应注意光线充分，患者体位舒适，防止受凉，要求手 法轻巧、正确，态度和蔼，切忌动作粗暴。检查应全面、系统、循序进行（儿童 应依儿科常规执行）；对重危患者则根据病情重点进行，灵活掌握。男医师检查 女患者时，须有
7、第三者在场。一般状况体温、脉搏、呼吸、血压（必要时记身高及体重）；发育（正常、异常、欠佳）； 营养（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）；体位和姿势（如屈曲位、斜坡卧位等）； 面色（如红润、晦暗等）；表情（焦虑、痛苦、慢性病容）；神志（清晰、嗜睡 半昏迷、昏迷）及言语状态（清晰否、流利否、对答切题否），检查时是否合作 等。皮肤 色泽（正常、潮红、发绀、黄染、苍白），弹性，有无水肿、出汗紫癜、 皮疹、色素沉着、血管蛛、瘢痕、创伤、溃疡、结节 。并明确记述其部位、大 小及程度等。淋巴结 全身或局部表浅淋巴结有无肿大，应注明部位（颌下、耳后、颈部、 锁骨上、腋部、肘部及腹股沟部等）大小、数目、硬度、有无压
8、痛及活动度；局 部皮肤有无红热、瘘管或瘢痕。头部头颅 大小，外形正常或有何异常；眉发分布；有无疖、癣、外伤、瘢痕、肿 块。眼部 眼裂大小，眼睑及眼球运动，角膜，结膜，结膜，巩膜。瞳孔（大小， 形状、两侧对称否，对光反应、调节反应），视野及视力（粗测）。必要时眼底 检查。耳部 耳廓有异畸形，外耳道有无分泌物，耳珠、乳突有无压痛，听力（粗测）。 鼻部 有无畸形、鼻翼扇动、阻塞、分泌物、鼻中隔异常及嗅觉障碍，鼻窦有无 压痛。口腔 呼气气味，口唇色泽，有无畸形、疱疹、微血管搏动、口角皲裂；牙齿有 无缺损、龋病、镶补等异常；牙龈有无溢血、溢浓、萎缩、色素沉着；舌苔、舌 质、伸舌时有无偏位，震颤；口腔粘膜
9、有无溃疡、假膜、色素沉着；扁桃体大小， 有无充血、水肿、分泌物；咽部有无充血、分泌物，咽部反射，软腭运动情况， 悬雍垂是否居中，吞咽正常否。颈部 是否对称，有无强直、压痛、运动受限、静脉怒张、动脉明显搏动、肿 块，气管是否居中。甲状腺有无肿大，如肿大应描述其形态、大小、硬度，有无 结节 、震颤、压痛、杂音等。胸部胸廓 形状，对称否，运动程度，肋间饱满或凹陷等异常，肋弓角大小，胸壁有无水肿、皮 下气肿、肿块、静脉曲张。肋骨及肋软骨有无压痛、凹陷等异常。乳房情况（乳头位置，乳 房大小，皮肤性状：有无红肿、桔皮样外观、压痛、肿块等）。肺脏 视诊：呼吸类型、快慢、深浅，两侧呼吸运动对称否。 触诊：语音
10、震颤两侧是否相等，有无摩擦感。 叩诊：叩诊反响（清音、浊音、实音、鼓音），肺下界位置及呼吸移动度。 听诊：注意呼吸音性质（肺泡音、支气管肺泡音、管性呼吸音）及其强度（减 低、增强、消失），语音传导，有无摩擦音、哮鸣音、干罗音、湿罗音。心脏 视诊：心尖搏动的位置、范围、强度，心前区有无异常搏动、局限膨隆。 触诊：心尖搏动最强部位，有无抬举性冲动，有无震颤或摩擦感（部位、时间、 强度）。叩诊：左右心界线以每肋间距胸骨中线的cm数记载或绘图表示。须注明锁骨 中线至前正中线的距离。右cm肋间左cm2. 0II3. 03. 0III4. 03. 0W6. 0V8. 0听诊：心率及心律，如节律不齐，应同时
11、计数心率及脉率。各瓣音区心音的性 质和强度，有无心音分裂及第三、第四心音，比较主动脉瓣与肺动脉瓣第二音的 强弱。有无杂音。腹部 视诊：呼吸运动情况，腹壁是否对称，有无凹陷、膨隆、静脉曲张、蠕动波、局 限性隆起，脐部情况。触诊：腹壁柔软或紧张，有无压痛，压痛部位及其程度，拒按或喜按，有无反 跳痛；有无肿块，其部位、大小、形态、硬度，触痛、活动度，呼吸运动的影响 有无搏动及波动等。肝脏 可否触及。如可触及，应记录肝下缘距锁骨中线肋缘及剑突的 cm 数。 注意肝缘锐钝、硬度，有无压痛，肝肿大时注意有无搏动、表面有无结节 。胆囊 可否触及，大小，有无压痛。脾脏 可否触及，如能触及，应注明其表面光否，有
12、无切迹及压痛，硬度，脾 下缘距锁骨中线细缘cm数（垂直径AB及最大斜径AC）,仰卧及侧卧时脾移动 度。肾 能否触及，大小，活动度，有无压痛等。 叩诊：肝、脾浊音界（上界以肋间计，全长以 cm 计），肝、脾区有无叩击痛。 腹部有无过度回响、移动性浊音。听诊：肠蠕动音（正常、增强、减弱、消失）及其音质与频率，有无胃区振水声， 肝、脾区有无摩擦音。有无血管杂音，并记录其部位及性质等。外阴及肛门 阴毛分布；外生殖器发育，有无包茎、尿道分泌物；睾丸位置、大小、硬度； 有无压痛，附睾有无结节及肿痛；精索有无增粗、压痛、结节与静脉曲张；阴囊 有无脱屑、皲裂及肿胀。如肿胀，当用透照试验，以明确是否阴囊积液。女
13、性生 殖器检查（参见妇科检查）必须有女护士在旁协助，或由女医师检查。肛门检查， 有无外痔、肛裂、肛瘘、脱肛、湿疣等，必要时应行肛门直肠指诊或肛门镜检查。 脊柱及四肢脊柱有无畸形、压痛、叩击痛；脊柱两侧肌肉有无紧张、压痛；肋脊角有无压 痛或叩痛；四肢有无畸形、杵状指趾、水肿、静脉曲张、外伤、骨折；肌肉张力 与肌力，有无萎缩；关节有无红肿、畸形及运动障碍；甲床有无微血管搏动；股 动脉及肱动脉有无枪击音；桡动脉搏动及血管壁硬度。神经系 四肢运动及感觉、膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射、三头肌腱反 射、腹壁反射、提睾反射、巴彬斯奇征、克尼格征等。（七）专科情况 应系统，重点突出、详尽、真实描写该专科
14、有关体征。具体参 见各专科病历书写要求。外科系统各专科情况书写举例。普通外科外科专科情况举例：视诊：腹部稍隆起,腹式呼吸存在.未见腹壁浅静脉曲张.未见肠型及蠕动波。 触诊：全腹柔软,肝、脾肋下未触及。右上腹有深压痛，无肌紧张及反跳痛。莫 非征阴性。叩诊：肝浊音上界右第 5 肋间，肝区叩击痛+。无移动性浊音。听诊：肠鸣音正常。未闻及血管杂音。全身检查的阳性体征跟后书写。神经外科专科检查举例：精神状况： 意识清楚，语言确切，理解力正常，记忆力减退，尤以远记忆为差， 定向力、计算机无障碍。无幻觉、妄想、猜疑、欣快，易激动。表情忧郁。无强迫观念及情感、思想、行 为分裂表现。颅神经1嗅神经 双侧嗅觉正常
15、，无减退、消失、异常或过敏现象。2视神经 右眼失明，左眼远视力 0.8。视野：右眼因失明无法测定，左眼在正 常范围。眼底：右眼视盘边缘模糊；左侧视盘边界不清，生理凹陷消失、隆起， 屈光度3D,动静脉比例1： 4。3. 动眼、滑车、展神经 右上睑下垂，眼球明显外突、固定，处于外展位，露白0.2cm,上、下、内运动受限。左眼眼球活动不受限。右侧瞳孔0.45cm。圆形，对光反应直接、间接均消失；左侧瞳孔0.2cm，对光反应直接灵敏，间接消失。4. 三叉神经 感觉：面部痛觉、触觉、冷热觉两侧对称存在。运动：颞肌及嚼肌 无萎缩，咀嚼有力，张力时下颌无偏斜。角膜反射：右眼迟钝，左眼正常。医学 全在 线 5. 面神经 两侧面部肌肉对称，无面偏侧萎缩及面肌痉挛，无口角下垂，鼻唇沟 相称，提眉、皱眉、闭眼有力、对称，露齿、鼓颊、吹哨时嘴无歪斜、漏气。舌 前 2/3 味觉存在。6. 听神经 耳蜗神经Rinne试验双侧气导 骨导，Weber试验居中，前庭功能正 常。7 .舌咽、迷走神经 发音无嘶哑，无吞咽困难及饮水呛咳。悬雍垂居中，腭弓两 则对称，咽反射存在，发“啊”音时双侧抬腭运动好。8. 副神经 胸锁乳突肌及斜方肌上部无萎缩，转头、耸肩有力。9. 舌下神经 伸舌居中，舌肌无萎缩及肌纤维性颤动。运动功能检查： 全身肌肉无萎缩、肥大，两侧肢体周围径相等，无不自主动脉。 肌张力正常，无增高、弛缓
