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1、客户基本信息采集表采集时间: 年 月 日基本信息姓名：性别：民族：出生日期：出生地：常居住地：电话：邮箱：文化程度：职业：身高(cm):体重(Kg):BMI(Kg/m2)腰围(cm):臀围(cm):腰臀比：血压(mmHg):备注1体质指数(BMI)BMI 是用体重公斤数除以身高米数平方得出的数字,是目前国际上常用的衡量人体胖瘦程 度以及是否健康的一个标准。当我们需要比较及分析一个人的体重对于不同高度的人所带来 的健康影响时,BM是一个中立而可靠的指标。公式:BMI=体重(kg)/身高(m2)2. 腰臀比(WHR)腰臀比是更好地判定中心性肥胖即腹型肥胖的重要指标,在功能医学中更受重视。 测量方法
2、:腰围是髂前上棘和第十二肋下缘连线中点围腰一周所测的围度 ;臀围是被测者两 腿并拢直立,两臂自然下垂,取髋部左右大转子骨的尖端围臀一周所测的围度。BMI参照表正常18.523.9超重2427.9肥胖三28腰臀比数值参考表(WHO)范围男性女性健康范围W0.90.90.85病史采集问卷您目前存在的健康问题有哪些： 请简述当前最想解决的问题：请简述该问题出现的前一段时间，发生在生活/工作/环境中的变化（疾病诱因）：一、疾病及创伤史1. 现病史：列举现有的症状或疾病问题 部分疾病名称提示 呼吸系统疾病：气管支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、肺炎、睡眠呼吸暂停综合征等。 循环系统疾病：心律失常、高血压
3、、冠心病、动脉粥样硬化、心肌炎等。消化系统疾病：胃食管反流病、胃炎、消化性溃疡（胃溃疡、十二指肠溃疡）炎症性肠病、肠 激惹综合征、肠梗阻腹膜炎、肝硬化、药物性肝病、（非）酒精性肝病、胰腺炎、胆囊炎、胆 结石等。内分泌和代谢系统疾病：糖尿病、血脂异常痛风、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减低、 单纯性甲状腺肿、骨质疏松症等。泌尿系统疾病：肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾结石、膀胱炎等。 神经系统疾病：脑卒中、帕金森病、老年性痴呆等。免疫系统疾病：风湿性关节炎、牛皮癣、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎等。既往疾病发生时间治疗方法结果疾病或症状初发时间治疗方法效果例如：糖尿病2008.4.2008.4二甲双胍；20
4、14.3胰岛素；渐重2. 既往疾病史3. 既往手术史手术项目发生时间自评阑尾切除术胆囊手术疝气类扁桃体切除术关节手术腰椎间盘手术绝育手术子宫切除术乳腺手术剖宫产手术甲状腺手术耳鼻喉手术心血管手术脑血管手术肾结石手术胃肠手术肝胆手术肺部手术其他手术4. 既往住院治疗史5.用药史(1)抗生素类药物(例如：红霉素、青霉素、头孢、沙星类、磺胺类、氯霉素等)使用情况年龄段 龄段龄段段次数W2次/年W5次/年5次/年原因婴幼儿/儿童期少年期成人期简述最近一年使用情况（种类、 剂量、给药方法、使用时间）简述最近一年使用情况（种类、剂量、给药方法、使用时间）（2）激素类药物（例如地塞米松、强的松、舒利迭等）使
5、用情况年龄段次数W2次/年W5次/年5次/年高频使用原因婴幼儿/儿童期少年期成人期简述最近一年使用情况 （种类、剂量、给药方法、 使用时间）（3）非甾体类抗炎药（例如芬必得、布洛芬、去痛片等）使用情况年龄段次数W2次/年W5次/年5次/年高频使用原因婴幼儿/儿童期少年期成人期简述最近一年使用情况 （种类、剂量、给药方法、 使用时间）（4）其他临床用药（处方药及非处方药）中药名称起止时间煎药成药使用原因效果(6) 服用维生素、矿物质或其他保健品史补充品名称及品牌起止时间是否有专业人员指导效果6.心理创伤史父母离异：否；是,发生在岁时父母不合，经常吵架： 否；是家里有过重大事件(如亲人去世)发生：
6、否；是,发生在岁时；事件：学生时代有过受虐待情况发生否；是7. 其他输血史：无；有，请简述：外伤史：无；有，请简述：汞填充物补过牙齿：无；有，请简述：经常感冒： 无； 有，频率： 次/年； 每次持续时间： ；治疗方法：过敏史：无；有，过敏物：过敏症状：二、家族史1. 家族疾病史疾病/家族成员父亲母亲兄弟姐妹子女患病的年龄去世年龄糖尿病高血压咼血脂心血管疾病肥胖症气管炎/肺炎哮喘偏头痛肠激惹综合征炎性肠病失眠癫痫冃光眼老年痴呆症帕金森综合征抑郁症焦虑症精神障碍自杀倾向酗酒（酒精依赖）自身免疫性疾病（如关节炎、牛皮癣、系统性 红斑狼疮、强直性脊柱炎等） 请注明所患疾病癌症请注明，如:肺癌2. 家族
7、的特质（体型特点、性格特点、生活方式、饮食习惯及运动模式等）：三、个人成长史1. 出生情况：出生时母亲的年龄；父亲的年龄；足月顺产足月剖宫产早产，早月出生；出生体重：斤喂养方式：母乳喂养到月龄 奶粉喂养到月龄 其他喂养方式到月龄2. 母亲孕期情况:孕期疾病：无有：高血压糖尿病 子痫其他3. 婴、幼儿期情况：父母照顾 隔代帮助照顾隔代独立照顾有保姆照顾抗生素使用史：曾大量使用经常使用偶尔使用疾病住院史：；4. 儿童期情况:营养状况：良好一般营养不良是否偏食：是否偏好食品类别：肉类1蔬采零食奶类体型：偏胖偏瘦适中消化功能不良过敏性鼻炎季节性过敏气管炎肺炎哮喘局部慢性炎症灶经常感冒经常头痛过度活跃意
8、力缺陷综合征Add麻疹贫血其他5.12岁以前疾病情况皮炎/湿疹扁桃体增殖体炎症链球菌感染水痘四、女性健康1月经史：月经初潮年龄：;年轻时，月经量：; 色：; 周期：;现在和以前相比，月经量：;色：;周期:最近一次月经时间：；是在月经周期间，有乳房胀痛、水肿、易怒等经前综合症症状 否 是否痛经：否 是2是否生育过 否 是初产年龄：孕期及分娩情况：一岁；生产次。出现妊娠咼血压：否是出现妊娠糖尿病：否是出现产后抑郁症：否是生产时发生大出血：否是有过流产史：否是次药物流产人工流产分娩情况：自然产剖腹产孩子是否母乳喂养否是：哺乳时间个月3. 妇科疾病史:子宫肌瘤：无有卵巢囊肿：无有乳腺增生：无有复发性阴
9、道炎：无有妇科癌症：无有有无出现更年期症状无有，年龄：经期淋漓不断月经周期不规律经期缩短经期延后，性欲减退阵发性潮热焦虑抑郁伴头痛、头晕脾气急躁出汗阴道干涩4.避孕方法：非激素类避孕方法避孕套配偶输精管结扎激素类药物避孕方法避孕药避孕膜宫内避孕器避孕贴其他5停经情况：已停经：否是，停经年龄：6使用激素替代疗法：否是，使用原因：使用类型：雌激素普雷玛林结合雌激素雌酮硫酸酯哌嗪雌二醇黄体酮甲孕酮其他7.妇科检查情况：定期作妇科检查：否是检测方法：妇科常规体检宫颈涂片乳腺检查生活方式问卷一、常态饮食调查（一）膳食习惯1、注重膳食粗细粮拾配是否2、较常吃的主食米类面食类米面均衡3、口味特点清淡偏咸偏甜
10、偏辣4、膳食爱好素食为主荤素搭配合理瘦肉偏多高脂类肥肉偏多5、较多摄入的肉类鸡肉猪肉鱼类牛、羊肉6、水果摄入情况不吃偶尔吃（1-2次/周）经常吃（3-5次/周）每天都吃（5次/周）；每天常吃的水果 7、经常摄入的不健康食物煎炸类食物烧烤类食物 烟熏类食物 腌渍类食物汉堡、热狗、披萨等洋快餐类食物袋装、罐装等即食加工食品饼干、面包、糕点、薯片、冰激凌、巧克力等含反式脂肪酸高的空热量食品8、乳制品摄入情况从不摄入间断摄入每天摄入，摄入 ml摄入后有不适症状，如腹痛、腹泻9、鸡蛋摄入情况，平均个/天10、特别嗜好的食物;不吃的食物；（二）摄食后的异常反应1、吃了感到不舒服的食物或补充品：某段时间特别渴望吃的食物：2、餐后即刻会出现以下症状荨麻疹打嗝打喷嚏憋气3、摄入后会加重不适症状的食物高脂食物精制糖恶心其他：高蛋白食物腹胀煎炸食物高碳水化合物（馒头、面包、土豆等）4、摄入后会感觉精神更好的食物高脂食物精制糖高蛋白食物高碳水化合物（馒头、面包、土豆等）煎炸食物5、不按时进食后会出现的症状胃部不适、疼痛不吃饭觉得胃部很舒服6、近段时间进食是否规律进食规律、按时进餐神经性厌食饥饿感重没有饥饿感熬夜、有夜宵有意识节食暴饮暴食辟谷疗法
