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江苏省补发出生医学证明申请表申请人： 联系电话： 申请日期： 年 月 日 补发人姓名性 别男 女原证编号出生地点申请补发出生医学证明的理由遗失 被盗 其他_ 母亲姓名有效身份证件类别有效身份证件号码父亲姓名有效身份证件类别有效身份证件号码户口登记办理情况（由父母户口所在地公安机关填写）已办理 未办理 单位（盖章）：_ 年 月 日补发出生医学证明存根粘贴处出生医学证明管理部门审核意见补发出生医学证明编号原出生医学证明存根复印件粘贴处已收到补发的出生医学证明，各项信息核对无误。母亲签字： 父亲签字： 年 月 日签发人： 补发日期： 年 月 日注：1、补证提供材料：父母双方有效身份证件原件、原出生医学证明存根复印件（加盖原签发单位公章）、刊登有原出生医学证明遗失或被盗等相关声明的报纸及当地卫生计生行政部门规定的其他材料。2、未报户口前遗失出生医学证明者，补发出生医学证明正副页；已办理户口登记手续后遗失出生医学证明者，只补发出生医学证明正页。3、本申请由申请补发出生医学证明的儿童母亲和父亲双方亲自办理，否则不予受理。4、补发的证件信息应与原证件一致。
