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1、教学药历首页建立日期： 2011 年 7 月 2 日 建立人： 雷凌 姓名鲍建华性别男出生日期1960 年 5 月14 日住院号1232867住院时间： 2011 年 6 月 12 日出院时间 2011 年 6 月 18 日籍贯：武汉民族：汉工作单位：武汉航空新村17号联系方式1316331350身高(cm)169cm体重(kg)57公斤体重指数20.0血型不祥血压mmHg120/8100mmHg不良嗜好（烟、酒、药物依赖）吸烟史10年，平均每日20支，无饮酒史既往病史：高血压病史2年，最高为190/100mmHg既往用药史：不祥家族史：无过敏史：无 药物不良反应及处置史：无入院诊断：1 急性
2、上呼吸道感染2 扩张性心肌病全心扩大心功能2-3级3 高血压病3级极高危组出院诊断：1 扩张型心肌病全心扩大心功能3级2 高血压病3级，极高危组 3 高尿酸血症临床诊断要点：患者为50岁男性，因发现心脏扩大，伴心慌，气喘3 天入院。心脏彩超示左心增大，心功能不全，二尖瓣轻度关闭不全，三尖瓣轻中度关闭不全。入院辅检：NT-proBNP：2883pg/ml。另外患者有高血压病史,尿酸值585.1mol/l 治疗原则：1 控制感染2 改善心功能3 降压4 护肾5 改善微循环 主要治疗药物： 时间药物用法用量停药时间2011.6.12 阿司匹林肠溶片100mg po qd替米沙坦 40mg po qd
3、 2011.6.13改为80mg po qd 比索洛尔3.75mg po qd 2011.6.13改为2.5mg po qd 螺內酯20mg po qd 盐酸曲美他嗪20mg po tid 地高辛 0.125mg po qd 2011.6.13 单硝酸异山梨酯缓释片30mg po qd 生理盐水100ml ivdrip 头孢地嗪2.0g bid 别嘌醇0.1g po bid 地高辛0.125mg po qd 比索洛尔 3.75mg po qd 药 物 治 疗 日 志 1、药物治疗日志记录内容应包括：（1）患者用药品种、剂量、用法；（2）对患者用药依据的阐述；（3）对治疗药物的分析意见； （4）
4、患者用药变更及原因；（5）患者用药后临床观察及分析；（6）患者药物治疗中需观察的医学检验、影像学检指标：（7）不同药物治疗方案的分析及遴选建议；（8）治疗过程中出现的新的疾病诊断、诊断要点及治疗原则；2、每次记录应有学员签名，并注明记录时间（年、月、日）3、药学带教老师每周不少于两次对药物治疗日志进行点评，并用红色笔填写点评意见。4、临床带教老师每周不少于一次对药物治疗日志进行点评，并用红色笔填写点评意见。药 物 治 疗 日 志 2011.6.12 患者于1月前无明显诱因出现心慌气喘，不能平躺症状，我院门诊B超示：LA4.1cmLV5.9cm，EF26%，我科住院治疗好转后出院，3天前无明显诱
5、因再发心慌，气喘，不能平躺症状，伴有咳嗽，为干咳无痰，无胸痛，胸闷，恶心，呕吐，头痛头昏等症状，现为求进一步诊断来我院，门诊以“扩张型心肌病”收治。既往史：既往有高血压，否认冠心病，糖尿病等病史。体检： T 36.8 BP120/60mmHg P 88bpm R 20bpm 神清，端坐位，呼吸急促，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，HR 88bpm，律齐，心尖部可闻及收缩期2/6杂音，三尖瓣可闻及3/6收缩期杂音，腹软，无压痛及反跳痛。双下肢无水肿。初步诊断：1 急性上呼吸道感染2 扩张型心肌病全心扩大心功能2-3级3 高血压病3有极高危组辅助检查：NT-proBNP：2883pg
6、/ml心脏彩超：左心增大，心功能不全，二尖瓣轻度关闭不全，三尖瓣轻中度关闭不全。分析：根据2007年中国慢性心力衰竭诊断治疗指南中指出，对于心力衰竭的药物治疗上使用以下几种：1ACEI:所有无禁忌证者应积极使用ACEI，不能耐受者使用血管紧张素受体拮抗剂（ARB）：ACEI治疗前应注意利尿剂在最合适的剂量，从很小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量，该患者使用的为ARB类替米沙坦80mg,po,qd.2 所有病情稳定，LVEF40%的患者应使用受体阻滞剂。目前有证据用于心力衰竭的受体阻滞剂是卡维地洛，美托洛尔与比索洛尔，常用剂量为美托洛尔缓释片12.525.0mg,1次/d，目标剂量为200m
7、g,1次/d，比索洛尔为1.25mg,1次/d，目标剂量为10mg,1次/d，卡维地洛为3.125mg,2次/d，目标剂量为25mg,2次/d。该患者使用的为比索洛尔2.5mg,1次/d。3.在有中、重度心力衰竭表现又无肾功能严重受损的患者可使用螺内酯20mg/d，地高辛0.125mg/d。该患者使用的为螺内酯20mg/d,地高辛0.125mg/d.另外，NTproBNP是诊断心衰与预后的指标，小于300pg/ml为正常，可排除心衰，患者为2883pg/ml，可确诊为心力衰竭。 2011.6.13 患者大生化检查示尿酸579.9mol/l，因此加用别嘌醇治疗痛风。另患者使用美托洛尔，需监测心率
8、与血压，患者心率均在55 次每分以上，且无低血压，无需停药。除此之外，患者使用螺内酯过程中需监测血钾和肾功能，如血钾大于5.5mmol/l，即停用或减量。而该患者血钾保持在4.04.3mmol/l之间。 2011.6.14 患者气促好转，临时予生理盐水加西地兰和速尿缓慢静推，缓解心衰症状。分析：洋地黄通过抑制衰竭心肌细胞膜钠离子钾离子ATP酶，使细胞内钠离子水平升高，促进钠钙交换，提高细胞内钙离子水平，从而发挥正性肌力作用。此外，肾脏的钠钾酶受抑制，可减少肾小管对钠的重吸收，增加钠向远曲小管的转移，导致肾脏分泌肾素减少。2011.6.16患者未诉特殊不适，查体：BP 125/70mmHg，颈静
9、脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率78次每分，律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，腹平软，双下肢无水肿。可于近日出院药 物 治 疗 总 结患者为50岁男性，因发现心脏扩大，伴心慌，气喘3 天入院。心脏彩超示左心增大，心功能不全，二尖瓣轻度关闭不全，三尖瓣轻中度关闭不全。入院辅检：NT-proBNP：2883pg/ml，根据病史、症状、体检和辅检结果诊断为1 扩张型心肌病全心扩大心功能3级。另外根据患者病史，还有如下诊断：2 高血压病3级，极高危 3 2型糖尿病4 高脂血症 5肺部感染 6 高尿酸血症。药物治疗上使用了以下几种：1 利尿剂呋塞米：利尿剂的使用通常从小剂量开始，如呋塞米
10、每日20mg，并逐渐增加剂量直至尿量增加。2ACEI:所有无禁忌证者应积极使用ACEI，不能耐受者使用血管紧张素受体拮抗剂（ARB）：ACEI治疗前应注意利尿剂在最合适的剂量，从很小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量，常用ACEI的剂量参考为：卡托普利从6.25mg开始,3次/d，培哚普利从2mg开始,1次/d，福辛普利从10mg开始用起，1次/d。该患者使用的为替米沙坦80mg,po,qd.3 所有病情稳定，LVEF40%的患者应使用受体阻滞剂。目前有证据用于心力衰竭的受体阻滞剂是卡维地洛，美托洛尔与比索洛尔，常用剂量为美托洛尔缓释片12.525.0mg,1次/d，目标剂量为200mg,1
11、次/d，比索洛尔为1.25mg,1次/d，目标剂量为10mg,1次/d，卡维地洛为3.125mg,2次/d，目标剂量为25mg,2次/d。该患者使用的为比索洛尔2.5mg,1次/d。4.在有中、重度心力衰竭表现又无肾功能严重受损的患者可使用螺内酯20mg/d，地高辛0.125mg/d。该患者使用的为螺内酯20mg/d,地高辛0.125mg/d. 综上，经抗感染，利尿，护心，抗血小板以及对症支持治疗后，患者病情好转。对患者的出院教育: 1预防感冒 在感冒流行季节或气候骤变情况下，患者要减少外出，出门应戴口罩并适当增添衣服，患者还应少去人群密集之处。患者若发生呼吸道感染，则非常容易使病情急剧恶化。 2适量活动 做一些力所能及的体力活动，但切忌活动过多、过猛，更不能参加较剧烈的活动，以免心力衰竭突然加重。 3饮食宜清淡少盐 饮食应少油腻，多蔬菜水果。对于已经出现心力衰竭的病人，一定要控制盐的摄入量。盐摄入过多会加重体液潴留，加重水肿，但也不必完全免盐。 4健康的生活方式 一定要戒烟、戒酒，保持心态平衡，不让情绪过于兴奋波动，同时还要保证充足的睡眠。 临 床 带 教 老 师 评 语 药 学 带 教 老 师 评 语
