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1、资料内容仅供您学习参考，如有不当之处，请联系改正或者删除。急危重症患者的护理常规和抢救流程急危重症患者护理常规1、 接诊急诊抢救患者迅速进入急诊抢救室。2、 立即评估患者病情, 迅速给予心肺复苏基本生命支持术或进一步高级生命支持措施, 并执行护理常规。3、 专人护理, 根据患者的病情实施相应护理常规。4、 保持抢救室安静、 舒适、 室温调节在18-20左右, 保证各种急救药品和抢救器材完好。5、 密切观察病情, 每15-30分钟巡视患者1次, 做好患者生命体征的连续监测, 了解患者病情动态变化, 及时准确完整填写抢救记录和用药情况以及特殊病情变化记录。6、 准确记录液体量及24小时出入量, 保
2、持水电解质平衡。7、 及时准确执行医嘱, 保证各项抢救治疗有序进行。及时观察药物的作用与副作用。8、 妥善固定各种管道, 保持通畅。防止氧气管、 输液管、 胃管、 引流管、 导尿管扭曲、 反折、 堵塞、 脱落等。9、 注意患者安全, 意识障碍患者防坠床、 防烫伤、 防舌咬伤; 卧床患者使用床栏; 必要时给予约束。10、 给予口腔、 皮肤等基础护理。根据病情每1-2小时翻身1次, 防止压疮及各种并发症。11、 安抚患者及家属, 做好必要的沟通和解释工作, 缓解患者紧张、 恐惧、 害怕、 焦虑等不良情绪, 取得患者及家属的理解和配合, 避免医疗纠纷。12、 根据患者病情进展, 做好手术、 转科等准
3、备。昏迷昏迷是意识完全丧失的一种严重情况。病人对语言无反应, 各种反射( 如吞咽反射、 角膜反射、 瞳孔对光反射等) 呈不同程度的丧失。引起昏迷的原因有两个方面, 一个是由于大脑病变引起的昏迷, 这包括脑血管疾病( 如脑出血、 脑梗塞等) 、 脑外伤、 脑肿瘤、 脑炎、 中毒性脑病等; 另一个是由于全身疾患引起的昏迷, 这包括酒精中毒、 糖尿病酸中毒、 尿毒症、 肝昏迷、 一氧化碳中毒等。1、 当患者突发昏迷时,通知医生后首先要判断其神志,评估意识障碍的级别,然后对症护理。( 1) 一般取平卧位, 头偏向一侧, 必要时可取侧卧位或俯卧位, 躁动者应加床栏, 以防坠床。保持呼吸道通畅, 有假牙者
4、应取下, 以防误咽引起窒息。随时清除口腔内及呼吸道的分泌物, 有舌后坠者应托起下颌或用舌钳将舌拉出, 缺氧时给氧, 必要时行气管插管或气管切开术, 切开后应按气管切开术护理。( 2) 注意给病人保暖, 防止受凉。( 3) 密切观察病情, 详细记录神志、 瞳孔、 血压、 呼吸与脉搏的变化, 和24小时出入水量, 每30-60分钟测一次, 病情稳定后改为2-4小时测一次。2、 对于长期昏迷的病人,应针对其全身各系统情况进行护理。( 1) 饮食护理。应给予病人高热量、 易消化流质食物; 不能吞咽者给予鼻饲。鼻饲食物可为牛奶、 米汤、 菜汤、 肉汤和果汁水等。另外, 也可将牛奶、 鸡蛋、 淀粉、 菜汁
5、等调配在一起, 制成稀粥状的混合奶, 鼻饲给病人。每次鼻饲量200350毫升, 每日45次。鼻饲时, 应加强病人所用餐具的清洗、 消毒。( 2) 保持呼吸道通畅, 防止感冒。长期昏迷的病人机体抵抗力较低, 要注意给病人保暖, 防止受凉、 感冒。病人无论取何种卧位都要使其面部转向一侧, 以利于呼吸道分泌物的引流; 当病人有痰或口中有分泌物和呕吐物时, 要及时吸出或抠出; 每次翻身变换病人体位时, 轻扣病人背部等, 以防吸入性或坠积性肺炎的发生。( 3) 预防褥疮。昏迷病人预防褥疮最根本的办法是定时翻身, 一般每23小时翻身一次。另外, 还要及时更换潮湿的床单、 被褥和衣服。( 4) 预防烫伤。长
6、期昏迷的病人末梢循环不好, 冬季时手、 脚越发冰凉。在给病人使用热水带等取暖时, 一定要注意温度不可过高, 一般低于摄氏50度, 以免发生烫伤。( 5) 防止便秘。长期卧床的病人容易便秘, 为了防止便秘, 每天可给病人吃一些香蕉及蜂蜜和含纤维素多的食物, 每日早晚给病人按摩腹部。3天未大便者, 应服用麻仁润肠丸或大黄苏打片等缓泻药, 必要时可用开塞露帮助排便。( 6) 防止泌尿系感染。病人如能自行排尿, 要及时更换尿湿的衣服、 床单、 被褥。如病人需用导尿管帮助排尿, 每次更换病人尿袋时要注意无菌操作, 导尿管要定期更换。帮助病人翻身时, 不可将尿袋抬至高于病人卧位水平, 以免尿液返流造成泌尿
7、系感染。( 7) 防止坠床。躁动不安的病人应安装床挡, 必要时使用保护带, 防止病人坠床、 摔伤。( 8) 预防结膜、 角膜炎。对眼睛不能闭合者, 可给病人涂用抗生素眼膏并加盖湿纱布, 以防结、 角膜炎的发生。( 9) 一般护理。每天早晚及饭后给病人用盐水清洗口腔, 每周擦澡12次, 每日清洗外阴一次, 隔日洗脚一次等。心衰1、 按循环系统一般护理常规。2、 保证病人充分休息, 轻度心衰病人可起床轻微活动, 但需增加睡眠时间; 中度心衰者, 以卧床休息限制活动量为宜。3、 有心慌、 气短、 呼吸困难病人取半卧位或坐位。4、 给予低钠、 易消化饮食, 慢性心衰者易出现消化道症状, 应调节饮食的色
8、、 香、 味, 鼓励进食, 但应避免过饱, 并适当予以调节胃肠道功能药物。5、 严密观察病情变化, 及时发现心律失常、 电解质紊乱、 洋地黄中毒、 心跳骤停等征兆, 以便及时抢救。6、 观察及处理急性左心衰: 如发现病人突然极度呼吸困难、 紫绀、 恐惧、 烦躁、 大汗淋漓、 咳嗽伴哮鸣音、 咯大量粉红色或白色泡沫痰时, 提示出现急性左心衰, 应迅速将病人取端坐位, 双足下垂, 给予高流量吸氧, 每分钟4-6升, 严重者面罩加压吸氧, 氧气经过30-40%酒精滤过吸入, 必要时用四肢加压带( 或用血压计袖带、 止血带代之) , 进行四肢轮换加压, 每15分钟轮换放松其中一个, 压力比舒张压略高即
9、可, 以减少静脉血液回流, 减轻心脏前负荷, 改进心衰。使用血管扩张应专人观察, 密切注意血压变化, 调节注射速度。如心率增快超过20次/分, 血压下降超过20mmHg, 应立即报告医生进行处理。7、 长期使用利尿剂者, 应注意低钠、 低钾症状的出现, 如全身无力, 反应差, 神经反射减弱、 腹胀、 尿潴留等, 提示出现低钠低钾征象, 应按医嘱补充钾盐及放宽饮食中钠盐的限制。8、 严格控制输液量和补液速度, 一般为每分钟20-30滴, 如使用中心静脉压监测时, 应定时观察监测情况, 以防加重心衰及诱发肺水肿发生。9、 伴有水肿时应加强皮肤护理, 以防感染及发生褥疮, 可用温热水清洁和按摩局部皮
10、肤。10、 加强卫生宣传教育, 作好心理护理, 提高患者战胜疾病的信心; 作好出院指导, 避免情绪激动和过度劳累; 合理调节饮食; 保持大便通畅和充分睡眠; 育龄妇女注意避孕, 以防心衰复发。心跳骤停1、 按心血管疾病一般护理常规。2、 按昏迷病人护理常规。3、 平卧地上或硬板床上, 呼叫有关人员参加。立即行心前区叩击3-5次, 心跳未恢复者, 立即行胸外心脏按压。如确认心跳呼吸同时停止, 应先口对口吹气4次, 即行胸外心脏按压3-5次, 如此重复。4、 迅速建立两条静脉通路, 以维持有效循环和使用各类特殊药物。保持呼吸道通畅与吸氧( 流量为5-6升) , 必要时行气管插管和使用人工呼吸器、
11、心电监护, 观察抢救效果, 必要时除颤起搏。5、 备齐抢救药品和用物, 并能熟练操作抢救仪器和掌握常见治疗心血管疾病的药物, 及时准确地执行医嘱或先给急救处理病人情况及抢救药品, 应准确记录并保留安瓿备查。6、 复苏后的处理: 设专人监护, 密切观察心率、 心律的变化, 心率应维持在80-120次/分, 心率过缓或过速, 心律不齐均易再次出现停搏或心功能不全, 应及时采取防治措施。降低颅内压, 预防脑水肿, 可置冰袋、 冰帽于头部, 腹股沟等大血管处, 保持体温32-35度之间, 遵医嘱给以脱水剂、 细胞活化剂, 保护脑组织。每30-60分钟测血压一次, 应维持在80-90/50-60MMHG
12、, 血压测不到, 应协助医生查明原因。复苏后的呼吸功能不健全, 可表现为呼吸不规则、 表浅、 双吸气、 潮式呼吸、 间断呼吸等, 鼓励病人咳嗽排痰等, 必要时行气管插管, 使用人工呼吸机或做气管切开术。严格记录24小时尿量, 以判断病情。预防感染, 严格遵守各项无菌操作, 尽早拔除插管, 合理使用抗菌素。消化道大出血1、 立即通知医生的同时, 应尽早为患者建立静脉通路,补充血容量。尽量使用套管针或选用大号针头, 必要时建立两条静脉通路。2、 遵医嘱给予各种止血剂、 新鲜血或血浆。如患者继续出血, 出血量1000ml, 心率120/min, 血压80/50mmhg, 且神志恍惚、 四肢厥冷, 说
13、明患者出现失血性休克, 应迅速连接一次性三通静脉推注液体。3、 备好各种抢救用品,如三腔二囊管、 负压吸引器。如为肝硬化食道静脉曲张破裂出血, 应配合医生应用三腔二囊管压迫止血, 同时准备100:8冰盐水:正肾素协助洗胃。4、 静脉应用垂体后叶素等特殊药物时, 应遵医嘱严格控制滴数, 防止速度过快而引起心悸、 胸闷、 头晕等不良反应。5、 遵医嘱进行冰盐水洗胃, 盐水维持在4, 一次灌注250ML, 然后吸出, 重复多次, 直至吸出液清澈为止。对于采用冰盐水洗胃仍出血不止者, 可胃内灌注去甲肾上腺素(100ML冰盐水内加8mg肾上腺素),30分钟后抽出, 每小时一次, 可根据出血程度的改进,
14、逐渐减少频次, 直至出血停止。6、 严密观察病情变化。大出血期间每15-30分钟测量生命体征一次, 病情稳定后遵医嘱测量生命体征变化, 必要时进行心电血压监护。7、 注意观察患者呕吐物及大便的性质、 量、 颜色, 同时准确记录出入量。密切观察患者神志、 面色、 口唇、 指甲的颜色, 警惕再次出血。8、 保持呼吸道通畅, 及时清理呼吸道分泌物, 呕血时头偏向一侧, 避免误吸。必要时给予氧气吸入。9、 患者应绝对卧床休息, 取平卧位并将下肢略抬高, 以保证脑部供血。保持室内安静、 清洁、 空气新鲜, 及时更换污染的被服。注意为患者保暖, 避免受凉。10、 患者大出血期间, 应严格禁食, 出血停止后
15、, 可遵医嘱给予温冷流食, 逐渐过度到高糖、 低蛋白、 无刺激的少渣食物。注意保持口腔卫生, 做好口腔护理。11、 做好患者的心理护理, 大出血时陪伴患者, 使其有安全感。听取并解答患者及家属的疑问, 以减轻她们的恐惧和焦虑心情。心脏骤停的抢救程序抢救原则: 分秒必争, 就地抢救。1、 快速判断( 意识丧失, 大动脉搏动消失) , 将患者去枕平卧于硬板床上, 床边呼叫或求助旁人协助呼叫值班医生。保持呼吸道通畅。2、 心前区扣击, 如心脏骤停, 立即在胸骨中下1/3交界处用拳击1-2次, 高度20-25cm。3、 胸外心脏按压: 捶击心跳不恢复, 立即进行胸外按压。按压部位: 右手掌根部放于胸骨中下1/3交界处, 并与骨长轴平行, 左手重叠于右手背上, 双手背伸直, 垂直下压。按压次数至少100次/分。胸外按压与人工呼吸的比例为30: 2。4、 使用简易呼吸器行面罩球囊控制呼吸( 给氧12-15L/min, 可使氧浓度达40-60%, 与气管插管同样有效) , 吸痰, 保持有效通气, 若情况严重行气管插管呼吸机控制通气。5、 多功能心电监护仪监测, 判断心脏骤停的类型, 对症处理。( 1) 心室纤颤: 如为细颤可先根据医嘱用盐酸肾上腺素1mg静脉注射, 使细颤变为初颤, 再用直流电非同步除颤, 选择能量第一次200J, 第二次200J,
