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1、宁夏职业病诊断机构资质申请表申请单位：（公章）法定代表人：填表日期：宁夏卫生计生委制填表说明一、本表用于申请宁夏回族自治区职业病诊断机构资质证书。二、填写此表前， 请认真阅读有关法律、 法规及申报受理的规定。三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。所附 材料均使用 A4 规格纸打印（建议中文用宋体小 4 号字，英文用 12 号字）或复印。四、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用 A4 纸打印。五、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。六、申请单位应当将申请表及相应的材料按规定的顺序排列，装 订成册，并加盖骑缝印。七、申请单位填写完毕，将申请表和所附材料送交宁
2、夏卫生监督所。职业病诊断机构申请表申请单位名称申请单位地址电话传真邮政编码电子邮件法定代表人职务和职称项目序号前打V) 申请诊断项目1.尘肺2.职业性放射性疾病3.职业中毒4.物理因素所致职业病5.生物因素所致职业病6.职业性皮肤病7.职业性眼病8.职业性耳鼻喉口腔疾病9.职业性肿瘤10.其他职业病1. 医疗机构执业许可证（复印件）；2. 与职业病诊断相关的人员资料；3. 与职业病诊断相关的仪器设备资料；4. 本单位职业病诊断方面的规章制度；5. 其他有关资料（详细列出）：本单位保证申报的全部资料属实。申请机构法人代表（签名）（公章） 申请日期：年 月日与职业病诊断有关人员情况表姓名性别出生年
3、月职称/职务所在科室从事专业工作年限取得职业病诊断医师资格证书日期与职业病诊断相关的仪器设备清单序号仪器设备名称型号数量用途工作状态备注宁夏职业病诊断机构资质认证申请须知一、职业病诊断机构资质申请资料编制要求（一）法定代表人签署的职业病诊断机构资质申请表（二）法人资格证明材料（复印件） 职业病诊断机构应当具有独立法人资格，或者是法人授 权但以独立法人资格申请。申请时应提交法人资格证明材料 或授权单位法人资格证明材料与授权书。禁止一个单位以多 个法人资格申请同一资质。（三）申请单位简介 包括单位的主要职责、人员组成及专业资质培训情况、 组织机构、工作场所、开展的工作内容简介等。（四）职业病诊断服
4、务质量管理体系文件 申请时应提交职业病诊断机构质量管理手册及配套文 件。内容应涉及本单位对内、对外全部的职业病诊断活动， 包括组织和机构图、工作程序图、人员及其岗位职责、质量 保证体系、质量管理方针等。配套文件应包括程序文件、受 控文件、规章制度、作业指导书等。（五）主要技术人员名单及简历（参照附表职业病诊 断机构主要技术人员基本情况一览表）。包括拟从事的职业病诊断项目、 姓名、 性别、出生年月、 学历、职称、专业、从事本专业时间、现在岗位、本岗位工 作时间等，同时还要提交学历、技术职称、技术人员个人资质复印件技术负责人及主要专业技术人员须提交个人简历。 各类专业技术人员中，高级技术职称的专业
5、人员不少于3 人，中级以上技术职称的专业人员数不得少于专业人员总 数的 30% 。注意技术人员的专业、人数应与申请的资质相适应。外 聘人员除需要提交上述材料外，还需提交申请单位发的聘用 证明材料复印件，证明材料应写明聘用后将要从事的职业病 诊断项目。同一技术人员不可以同时接受三个以上职业病诊 断机构的聘用。（六）相关仪器设备清单 参照职业病诊断机构资质认证现场审核表中相关 仪器设备技术要求综合评价表格式填写，写明仪器设备名 称、状态等情况，注意提交的仪器设备清单应与将要申请的 技术服务项目相对应。（七）拟开展的诊断项目分类表 各申请单位根据本单位实际情况、所具备的仪器设备及 技术服务能力，按照
6、附表职业病诊断项目分类表，酌情 填写拟开展职业病诊断项目，并在相应项目后的申报项目栏 中打“V”。对于申报附表职业病诊断项目分类表中“其他 项目”的，需写明具体项目名称。（八）曾经完成的相关工作总结报告提交近 2 年内完成的与申请资质项目相关的工作总结。（九）与职业病诊断机构资质能力相关的资质证明 中国合格评定国家实验室认证认可（ CNAS 认证认可） 及考核项目清单或计量认证合格证（复印件）及计量认证证 书附表。（十）对其申报材料实质内容真实性负责的承诺书 申请单位应当对其所申报资料实质内容的真实性予以 承诺，并承担由此引起的法律责任。二、申请资料应使用 A4 规格纸张打印（中文使用宋体 小 4 号字，英文使用 12 号字）。申报的各项内容应填写完 整、清楚，不得涂改。所有申请资料应按宁夏职业病诊断机构资质认证申请 表中有关资料目录的顺序装订成册，并有封面、目录。所有申请资料应一式一份。 所有申请资料原件应加盖申请单位公章；申请资料的复 印件应当清楚，并与原件完全一致。三、不予受理条件：（一）法人资格不合格；（二）未通过计量认证，无计量认证合格证；（三）与申报项目相应的申请资料欠缺。
