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1、手术室安全管理制度一、 严格执行核对制度，接病人时核对病人名字、性别、年龄、床号及手术名称。二、 输血及针药，必须由两人以上核对方可应用。（输血：核对名字、性别、床号、住院号、血型及助学员姓名、血型等）。三、 特殊手术器械要三查三对，核对器械卡，准备时查，洗手护士复查。四、 备足各科急诊手术器械及用物（包括急救药物）五、 关闭胸腹腔前及深部手术结束前，核对器械、缝针、纱布、棉球、线圈等数量。 六、 严格执行操作规程，注意安全，如电极铝板的合适放置，舒适的体位，手术部位的正确暴露（左或右）等。七、 建立标本登记簿，定人定时送检，与病理科核对。八、 建立水源、电源、电刀、冷暖气、冰箱、烘箱的定期检
2、修制度。九、 建立器械、物品、布类等清册，定期清点、报损、补足。十、 毒、麻、限、剧药及抢救药品要标志明显，执行专放、专用、专人保管原则，并进行登记。十一、 建立各科手术登记本，及时登记。十二、 经常注意病人的体位，定时观察受压部位，并采取必要措施，如按摩等。十三、 防止手术病人坠床或麻醉意外。十四、 认真执行交接班制度，有记录，有交班，避免遗漏。手术室物品消毒、灭菌及理制度一、 各种手术用物应保持清洁、整齐、在清洁的基础上进行消毒灭菌。二、 凡是用高压灭菌消毒包，应放置硫磺粉或苯甲酸，以检测灭菌效果。三、 消毒物品采用先消毒后用，后消毒后用的原则。一般双层布的无菌包，在未污染的情况下，保持7
3、14天，无菌包已经打开，不能超过24小时，在霉时季节，适当缩短有效期。四、 传染病人手术后的器械、敷料和各种用物，要及时进行消毒处理。五、 已灭菌与未灭菌物品，要分室放置，标志鲜明。六、 各类用物压要按固定位置放置，竟然有序。七、 手术完毕，将用过的器械物品及时清理、消毒、放回原处。八、 手术室器械、物品一般不得外借，特殊情况下借用时需经手术室护士长同意，院外出借由医务科批准，并办理借物手续。温州市瓯海区人民医院手 术 室 一 般 规 则1、严格执行无菌技术规则，除参加手术的医护人员及与手术有关的工作人员和学生外，其他人员未经许可不得进入手术室。2、进入手术室的人员必须换上手术室的专用衣、帽、
4、拖鞋、口罩等。3、手术室工作人员暂离手术室外出时，如到病房看病人，接送病人，送病理标本或取血时，必须更换外出的衣和鞋。4、换疖种或急性呼吸道感染者不得进入手术间。5、手术室内保持肃静，严禁吸烟，值班人员必须在指定地点进餐。6、参加手术的人员必须先进行无菌手术后进行感染手术。7、手术室内设有感染手术间。8、手术进行中，除有特殊紧急情况，一律不传私人电话。9、手术通知单应在手术前一天上午填写好；过时填写一定要取得手术室和麻醉主管人员同意。10、手术室内一切物品用后归还原处。一切器械要严格按操作规程使用，避免损坏。11、注意安全，每天手术结束后，必须严格检查各手术间电开关及各种气门是否关闭好。温州瓯
5、海区人民医院参 观 手 术 规 则1、院外人员须经医院有关部门批准后方能照指定日期、时间、人数及指定的手术进行参观。2、每个手术间参观人数一般限于23人。且只限在指定的手术间内，不得随意进入其他手术间。夜间急诊手术谢绝参观。3、参观者一般应于手术开始前做好一切准备，然后方可进入手术间。如要参观手术前的准备工作须事先与主管护士取行联系。温州市瓯海区人民医院消 毒 隔 离 制 度1、手术室要定期（一周为宜）停手术一天，以便做大扫除，每周用肥皂水刷洗手术间地面一次，每天用清水刷洗一次。2、手术间每天通风后，紫外线照射1小时。3、高压蒸锅每月做细菌培养测定一次。每日第一锅必须放留点表测定包心温度，待合
6、格后方可进行全日灭菌消毒，并做记录。4、所有高压灭菌敷料包均用指示胶条固定封口，灭菌结束后必须检查指示胶条变为黑色方可取出，以保证手术用物全部符合灭菌要求。5、灭菌敷料包有效期：夏季为一周，冬季为二周。温州市瓯海区人民医院 手 术 室 清 洁 、消 毒一、每晨用湿式擦抹一次，用来苏而液拖地面。二、手术结束后，整理物品，湿式擦洗室内物品、地面，并进行空气消毒。三、每周末各手术室行彻底大扫除，并做空气消毒。四、手术室空气每月做细菌培养一次。五、消毒物品每月抽样作细菌培养一次。温州市瓯海区人民医院 一次性使用的无菌医疗用品管理制度 为了保证医疗安全，杜绝因一次性医疗用品引起输液反应和医院感染，也为了
7、排除未经消毒的一次性医疗用品流入社会而成为隐患，必须采取下列管理：1、 医院所用的一次性使用无菌医疗用品必须由设备部门统一集中采购，使用科室内不得自行购入。2、 医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发的医疗器械生产企业许可证、工业产品生产许可证、医疗器械产品注册证和卫生行政部门颁发的卫生许可证或取得医疗器械经营企业许可证，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的医疗器械产品注册证。3、 每次购置，采购部门必须进行质量验收，医院保管部门专人负责建立登记帐册。4、 物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距离地面20厘米，距离墙壁5厘米，不得将
8、包装破损、失效、霉变的产品发至使用科室。5、 科室使用前检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。6、 使用时若发生热源反应、感染或其他异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、药剂科和设备采购部门。7、 医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退，换货等处理。8、 一次性使用无菌医疗用品用后，必须进行消毒、毁形、并按当地卫生行政部门的规定进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。9、 医院感管科须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查职责。 瓯海区人民医院临床用血管理制度一、 临床用血必须
9、贯彻执行国家有关输血工作的法令及法规，并由本院输血管理委员会直接领导，开展工作。二、 积极推广现代输血技术，严格执行卫生部关于输血技术操作规程，确保输血安全。临床用血严格实行“三查八对”制。三、 病员备血由医师开具配血申请单，实习医师或护士填写应由主管医师签名。用血文书需规范化，填写完整：如患者姓名、年龄、性别、科别、病区、床号、住院号、临床诊断、备血数量、送检日期、用血日期，如缺项退回补完整。四、 护士在抽取患者血标本时，应贴上配血单联号、写上姓名、年龄、科室、病区、床号、送检日期、抽血者签名后送输血科，如缺项退回步齐。五、 病人手术用血应提前一天将备血单送到检验科，以便有计划用血（急诊抢救
10、用血例外）。临床用血需实行审批制度，2000ml以下由科主任审批，2000ml以上需会诊报批（由医务科审批）。六、 健全血库规章制度，严格查对制度，血库冰箱定期温度监控并消毒，定期检查血液质量。七、 各输血相关科室应密切配合工作，了解输血情况，改进工作。解决输血技术中的疑难问题，引进和开展输血新技术（包括急性血液稀释、血液回收术中控制性低血压等）八、 提倡科学用血，合理用血，节约用血，成分输血。根据病人的病情选用相应血液制品进行治疗，以达到提高疗效，减少副作用和不良反应的目的。我院成分输血率应达到50%以上，红细胞使用率应达到40%以上。九、 做好临床用血的开源节流、计划用血与输血会诊工作。向患者家属宣传输血可能回发生不良反应与输血后传播病毒性疾病的基本知识。大力提倡自体输血，家属互助献血。十、 过期、不合格血液（包括血液成分）需要报废者，应填妥血液报废单，经科主任审核，报院输血管理委员会批准后处理。十一、 开展科学，合理，节约用血的宣传，教育、培训工作。每年至、至少举办2次专题活动。 温州市瓯海区人民医院
