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1、重点部门和重点部位医院感染管理防控制度与要求 为加强医院感染的预防与控制，指导并规范我院院内感染预防与控制工作，降低发生医院感染的风险，提高医疗质量和保证医疗安全，根据卫生部医院感染管理办法、外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）、导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）等规定和要求，结合我院实际情况特定本制度。重点部门医院感染管理防控制度一、门、急诊医院感染管理要求（一）急诊科、儿科门诊应与普通门诊分开，自成体系，设单独出入口。（二）根据本院实际制定门、急诊医院感染管理制度。 （三）建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病人，应指定到隔离诊
2、室就诊，已被污染的区域应及时进行消毒处理。确诊的传染病人要及时登记和填写传染病报告卡及时上报医务科。 （四）保持各室空气清新，定时开窗通风；地面湿式清扫，每天2次；诊桌、诊椅、诊查床、平车、轮椅等应每日湿抹2次，被血液、体液污染后及时擦洗和消毒；各种急诊监护仪器的表面应每日清洁，污染后及时清洁和消毒。（五）严格遵守无菌技术操作原则，凡侵入性诊疗用物，均做到一人一用一灭菌；与病人皮肤粘膜直接接触的物品应一人一用一消毒，干燥保存。（六）一次性使用医疗用品必须在消毒灭菌有效期内使用，不得重复使用。（七）使用中消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测并有记录；根据医院感控科规定要求定期对各类无菌物品的消
3、毒灭菌效果进行监测，符合要求有记录。（八）各诊室应配置适合的流动水洗手设施、洗手液、干手设备和快速手消毒剂，医务人员操作前后均应认真洗手或手消毒。（九）坚持每日清洁、消毒制度（空气、地面、物体表面等）有记录。诊室、治疗室、观察室、厕所等使用的清洁工具（抹布、拖把等）分区使用，用后分别清洗消毒，不得交叉使用，定点放置，有标识。 （十）严格执行医疗废物管理条例，认真做好医疗废物的分类收集、密闭转运、和交接登记等工作。二、治疗室、换药室、注射室的医院感染管理要求 （一）室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。无菌物品与非无菌物品分开存放，物品定位放置。灭菌物品包外标识清楚、准确，按灭菌日期依
4、次放入专柜，过期交消毒供应室重新清洗、灭菌。（二）医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。 （三）一次性使用无菌物品存放时应去除中包装，分类码放在防尘良好的柜内，使用前应检查小包装有无破损、失效，产品是否洁净等，使用后按规定分类处置，不得重复使用。 （四）使用中消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测并有记录；定期对消毒灭菌效果进行监测。 （五）配药、皮试、胰岛素注射、免疫接种等操作时，严格执行注射器“一人一针一管一用”；尽可能使用单剂量注射用药。多剂量用药无法避免时，应保证“一人一针一管一用”，严禁使用用过的针头及注射器再次抽取药液。 （六）盛放用于皮肤消毒的非一次性使用的碘伏
5、、酒精应密闭保存，每周更换2次，同时更换灭菌容器，提倡使用小包装（大包装有效期1个月，小包装有效期1周）。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；使用时应注明开启时间，一经打开，使用时间不得超过24小时，提倡使用小包装；使用无菌干燥持物钳及容器应每4小时更换。 （七）抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体超过2小时后不得使用，启封抽吸的瓶装各种溶媒超过24小时不得使用。提倡使用小包装。 （八）凡侵入性诊疗用物必须一人一用一灭菌；与病人皮肤粘膜直接接触物品必须一人一用一消毒，干燥保存。 （九）治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区，进入病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂。 （十）各种治疗、护
6、理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，操作前操作者必须洗手、戴口罩、帽子；特殊感染病人如炭疽、气性坏疽、破伤风等应按严格隔离类别进行操作，用后污染敷料双层密封有标识，可复用器械单独高水平消毒后再清洗、灭菌。 （十一）配备流动水洗手设施、洗手液和速干手消毒剂。医务人员每治疗、处置一个病人，接触污染物品后，应及时洗手或手消毒。（十二）坚持每日清洁、消毒制度（空气、地面、物体表面等）有记录，地面湿式清扫，遇污染时及时消毒。洁具分区使用、用后分别清洗消毒，不得交叉使用，定点放置，有标识。 （十三）每月对室内空气、物体、仪器表面、工作人员手、使用中的消毒剂进行微生物学监测；结果必须符合要
7、求。均有原始记录。 （十四）严格执行医疗废物管理条例，认真做好医疗废物的分类、收集、交接、登记等工作。三、手术室的医院感染管理要求（一）手术室的管理人员、工作人员和实施手术的医师，应当具备手术室医院感染预防与控制及环境卫生学管理方面的知识，严格执行有关规章制度、工作流程、操作规范，认真履行岗位职责。（二）手术室布局应当符合功能流程合理和洁污区域分开的原则，周围环境清洁，无污染源。功能分区应当包括：工作人员生活办公区；无菌物品储存区；医护人员刷手、患者手术区域；污物处理区域。各区标志明确，设专用通道，区域之间有实际屏障，避免交叉污染。 （三）手术室内应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，每一手
8、术间限置一张手术台；隔离手术间应靠近手术室入口处。 （四）手术室环境的卫生学管理应当达到以下基本要求：1、配备流动水等洗手设施，严格手卫生管理。洗手刷/海绵块、擦手毛巾一人一用一灭菌，戴手套前后应洗手及手消毒。2、手术室的墙壁、地面光滑、无裂隙，排水系统良好；3、手术室用房的墙体表面、地面和各种设施、仪器设备的表面，应当在每日开始手术前和手术结束后进行湿式擦拭方法的清洁、消毒，墙体表面的擦拭高度为2-2.5M。未经清洁、消毒的手术间不得连续使用；4、不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应当分开使用。用于清洁、消毒的拖布、抹布应当是不易掉纤维的织物材料，用后分别清洗消毒，不得交叉使用，定点放置
9、，有标识；5、手术室应当选用环保型中、高效化学消毒剂，根据消毒灭菌效果监测资料选择有效的消毒剂，周期性更换，避免长期使用一种消毒剂导致微生物的耐药性； 6、接送手术病人平车应用交换车，并保持清洁，平车上的铺单一人一换。 （五）医务人员在手术操作过程中应当遵循以下基本要求：1、进入手术室的人员应当严格按照规定更换手术室专用的工作衣、鞋、帽、口罩；穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌区域活动，手术结束后脱下的手术衣、手套、口罩、鞋等物品，应当放入指定位置后方可离开手术室；2、实施手术刷手的人员，刷手后只能触及无菌物品和无菌区域；3、在手术室的工作人员和实施手术的医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，
10、在无菌区内只允许使用无菌物品，若对物品的无菌性有怀疑，应当视其为污染；不得在手术者背后传递器械、用物，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械、物品应当视为污染；4、严格限制进入手术间的人员数，手术室的门在手术过程中应当关闭，尽量减少人员的出入；5、患有上呼吸道感染或者其他传染病的工作人员应暂时限制进入手术室工作。 （六）手术使用的无菌医疗器械和敷料等用品应当达到以下基本要求：1、手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到无菌，无菌物品应当存放于无菌物品储存区域；2、一次性使用的无菌医疗器械、器具不得重复使用；3、医务人员使用无菌物品和器械时，应当检查外包装的完整性和灭菌有效日期，包
11、装不合格或者超过灭菌有效期限的物品或肉眼可见污垢的器械、敷料和物品不得使用； 4、获准进入手术部的新设备或者因手术需要外带的仪器、设备，使用前必须对其进行检查，应按手术器械的性能、用途交消毒供应室做好清洗、消毒、灭菌工作后方可使用；5、进入手术部无菌区和清洁区域的物品、药品，应当拆除其外包装后进行存放，设施、设备应当进行表面的清洁处理；6、病人吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、麻醉导管及面罩等器具应当一人一用一消毒或者灭菌，干燥或无菌保存；7、手术室工作人员应掌握器械清洗、消毒相关知识，对可重复使用的医疗器械应按正确的器械清洗、保养以及灭菌的方法进行。 （七）每月对室内空气、物体、仪器表面、工
12、作人员手、使用中的消毒剂进行微生物学监测；结果必须符合要求。均有原始记录。 （八）手术后的废弃物管理应当严格按照医疗废物管理条例及有关规定进行分类、处理。 （九）患者手术前应做有关传染病筛查，其手术通知单上应注明感染情况。传染病患者或者其他需要隔离患者的手术应当在隔离手术间进行。实施手术时，应当按照传染病防治法有关规定，严格按照标准预防原则并根据致病微生物的传播途径采取相应的隔离措施，加强医务人员的防护，手术结束后，应当对手术间环境及物品、仪器等进行终末消毒。四、消毒供应室的医院感染管理要求（一）消毒供应室的各类人员必须经相应的岗位培训，掌握各类诊疗器械清洗、消毒及个人防护等医院感染预防与控制
13、知识；应遵循标准预防的原则，严格遵守有关规章制度、工作流程、操作规范，认真履行岗位职责。（二）消毒供应室布局合理，相对独立，邻近手术室和临床科室，便于下收下送；周围环境保持清洁、无污染源，通风采光良好。 （三）按照集中管理的方式，对所有重复使用并需要清洗消毒、灭菌的诊疗器械、器具、物品集中由消毒供应室处理和供应。（四）根据本医院规模、任务、消毒供应种类及工作量，合理配备清洗消毒设备及配套设施：1、清洗消毒设备及设施：配有污物回收车及分类台、机械清洗消毒设备、手工清洗槽及相应清洗用品、压力水枪、压力气枪、超声清洗机、烘干机、车辆清洗装置等。注：机械清洗消毒设备应符合国家有关规定，医院设备管理部门
14、应指定专人定期进行维护和检修，并记录，以保障设备的正常运行。消毒供应室负责日常维护和保养，建立设备档案，完整保存相关资料。2、检查、包装设备：配有辅助照明设施和照明放大镜的器械检查台、敷料及器械包装台、器械柜、敷料柜，包装材料及切割机、封口机以及清洁物品装载车等； 3、灭菌设备及设施：配有压力蒸汽灭菌器、无菌物品装载车、篮筐等，根据需要配备干热灭菌和低温灭菌装置。各类灭菌器应符合国家标准，并有配套的辅助设备； 4、储存、发放设施：灭菌物品存放架及密闭式下送车等；5、根据工作需要配备相应的个人防护用品，包括护目镜、口罩、面罩、帽子、防护手套、防水衣（围裙）及防护鞋等。（五）内部布局合理，分办公区
15、域和工作区域。工作区分去污染区、检查包装区、无菌物品存放区，各区划分明确，标志清楚，区域间设有实际屏障和物品通道，严格管理，实行由污到洁的工作流程，不得洁污交叉或物品回流。 （六）天花板、墙壁应光滑无缝隙，便于清洗和消毒；。地面应防滑、易清洗、耐腐蚀。电源插座应采用嵌墙式防水安全型。包装间、无菌物品存放间安装空气消毒装置，每天对空气、物体表面等消毒2次，空气质量应达类环境标准。 （七）严格区分灭菌与未灭菌物品，定点放置。对各类无菌包应认真执行检查制度，包括包装规范及包外标注等，发放前必须认真检查，过期重新灭菌。下收下送箱、车辆洁、污分开，每日清洗消毒，分区存放，保持车辆清洁、干燥。（八）凡需要消毒、灭菌的诊疗器械、器具和物品必须先清洗再消毒灭菌。特殊感染性疾病（炭疽、破伤风、气性坏疽等）污染的器械应单独包装，明显标记，先经高水平消毒后再清洗；朊毒体感染病人用后的器
