认知治疗技术

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1、认知治疗技术-从业者指南(第二章评估和挑战想法1)治疗师和患者在对各种负性想法进行识别和归类，并对负性想法 如何与抑郁、焦虑、愤怒等情绪相联系进行考査之后，接下来的阶段 便是评估和挑战这些想法。在本章中，我们会讲解检查负性想法的真 实性的多种技术，同时需要牢记的是负性想法有时的确是真的。认知 治疗并不鼓吹“正性想法的力量”，而是提倡识别可想到的任何想法 的力量。有些个体会低估其行为隐含的负性意义如酒精或药物滥用的 个体(Beck , Wright, Newman , & Liese1993)或者躁狂个体(Leahy , 1999,2002)。在技术方面，认知治疗师要评估或考査患者的想法，检 査

2、它们的隐含意义，査看证据，并考虑替代性的想法。认知治疗方法 是建构的，因为它承认个体对于现实的建构或解释可能基于独特的信 息、个人化的范畴或认知偏差。但是，有时治疗师可能会要求患者进行更有力的挑战，通过积极 的辩论来获得新的更具适应性的想法。在某种意义上说，这些挑战或 辩论是一种考查负性想法真实性的方法。如果负性想法是真实的，那 它就应当能够承受有力的挑战。但是，治疗师应当认识到与患者进行 过度的辩论可能会使患者感到无能、受控、丢脸和被误解。记着这些 告诫，让我们再一起来看看这些能够帮助患者检査其想法真实性的技 术。技术:定义用语描述在接下来的阶段，治疗师可以如下方式向患者解释:“为了让我们

3、检査和挑战你的想法，我们必须知道你正在考虑什么？如果你给自己 贴上一个失败者的标签，我们需要知道失败对你意味着什么。你 会如何定义失败？你是不是正使用一些你从未为自己或他人定义过的 用语和概念？这一技术定义用语被认为是一种语义技术 (Semantic technique)，因为它让你定义你正使用的用语的含义。“设想你是一个正在做研究的科学家(或心理学家)。有人说，比尔是个失败者，你想要确定是否这一陈述反映了对比尔的准确的理解。我们要做的第一件事情就是定义失败。比如你可能会这样定义失 败：* 没有成功* 不能获得报酬* 几乎任何事情上都比其他任何人差劲“嗯，如果你倾向于自我批评和抑郁，你可能会以

4、一种相当独特 的方式来为自己定义失败。比如，你可能根据下述标准将自己定义为 一个失败者：* 做得没有我想要做的那样好* 没有尽自己 100%的努力* 做得没有其他人那样好* 在有一项任务上做得不好 “因此今天我们要弄清楚你对于失败的定义。” 提问/干预“你会怎样定义那些让你烦恼的事情？比如我们怎样才会知道一 个人是没用的、成功的或是一个失败者等等？我们怎样才会知道一个 人又不是这样的呢？请给出详细的定义。”举例 治疗师：你说自从比尔离开你以后，你感到自己像一个失败者。你会怎样定义失败呢？患 者: 嗯，婚姻没有好结果。 治疗师：因此，你认为婚姻没有好结果是因为你作为一个人来说 是一个失败者？患

5、者: 倘若我是成功的，他会仍然和我在一起。治疗师: 那我们可以这样总结吗:婚姻没有好结果的人都是失败者？ 患 者：不，我觉得我不应该说得那么过。治疗师：为什么不呢？难道我们应当对你使用一个失败的定义， 再对其他人使用另外一个吗？这个例子说明，引出患者负性和极端的定义，很容易帮助他们理 解自己的看法有多么不合理。那些把失败定义为没有达到“极度的成 功”的个体，就能够认识到他们的定义是极端的，并且使用了“全或 无”的方式即要么“完全成功”要么“完全失败”。语义技术的 另一种变体是，向患者询问其他人会怎样定义“成功”或“失败”。 我更偏好让患者定义“成功”或“有价值”这样的用语，从而使他们 关注连续

6、体的正性的那一端。治疗师：你可以看到你对于失败的定义与其他人认为的非常不同。 很少有人认为一个离婚的人是一个失败者。让我们现在来关注一下正 性的那一端。大多数人会怎样定义一个人的成功呢？患 者: 好的，他们可能会认为当他们完成自己的某些目标的时候， 他们就是成功的。治疗师：好的。那我们可不可以这样说，如果某些人完成了某些 目标，那他们就是成功的？患 者: 是的。治疗师：我们也可以说人们的成功有着不同的程度吗？有些人完 成的目标要比其他人多一些？患 者: 听起来没错。治疗师：那么，如果我们把这些看法用到你身上，我们可以认为 你已经完成了你生活中的某些目标了吗？患 者: 是的，我已从大学毕业，而且

7、已经工作了 6 年。我曾忙着 抚养特德，几年以前他的健康出了一些问题，但我给他找到了好医生。 治疗师：那么，就你来说，我们可以把这些称为成功的行为吗？ 患 者: 好吧。我曾经有过一些成功。治疗师：那么在你的思维中是不是存在这样一种矛盾呢把自 己称为一个失败者但又说你有过一些成功？患 者: 是的，那没什么意义，对吗？家庭作业患者可使用表 2.1（见本章末），来练习定义他们负性想法中的用 语。图 2.1 给出了一个示例:一名男性患者为了检验其思维的特异性而 澄清他的定义。自动想法：“我没有一个关系有好的结果。”用语 定义我的定义的问题全或无的思维方式。我有着各种不同类型的关 系，它们有着不同程度的

8、下性方面和负性方面 没有一个 不只一个关 系 浪漫的关系 我有着各种友谊关系、浪漫的关系以及短期的 关系。以一种持久的幸 结果好并不是非得指“持久的幸福的婚姻”。 福的婚姻结束 在不同时间里，事情都可以是更加积极的。 有好结果图 2.1 定义用语 可能遇到的问题 对于有些患者来说，感觉就是定义“我觉得我是一个失败 者”。这种“情绪推理”就是患者收集来支持他/她认为自己是一个失 败者的证据。我建议患者釆取从字典里査找定义的方式来检査。字典 査到的是一个字的通常用途即大多数人是如何定义失败的？我建 议我们可以去试着得出可用于科学研究的定义，使用这种定义，当其 他人看到同样的事实时也可以得出同样的结

9、论。比如说，如果我将 “寒冷”定义为“低于-1 摄氏度”，那样人们就可以比较容易地判定 外面是否寒冷。如果我将成功行为定义为朝着某个目标取得了进步， 那么我就可以评价某人是否在朝着他/她的目标进步，并因此判断作为 那种行为的结果他/她是否取得了某些成功。在患者定义用语时，其他常常发生的问题是患者的定义太全面、 模糊、特异和互相矛盾。他们的定义可能随着心境变来变去。向患者 指出这样的定义可能不够充分和精确是很有帮助的。传达这样的观点 的方法之一可这样询问:“如果其他人使用你的失败者的定义，他 们能够判断哪些人是失败者吗?”值得强调的是，患者的定义可能会非 常特异，以至于与其他人定义的同样用语没有

10、任何相似之处。治疗师 应当询问患者:“大多数人会这样定义这一用语吗?”或者“其他人是如 何使用这一用语的?”此外，有些用语可能会过于价值化和主观，以至于没办法真正去 定义。举例来说，对我们而言“值得的人”这样一个用语是没有意义 的，因为我们没有办法判断谁是一个值得的人而谁不是。我们或许能 够抓住“值得的行为”这样一个用语即那些对于他人和自己有价 值的行为一但即使这样我们仍需慎重考虑。对于个体来说，发现自己 因为诸如“值得的人”或“失败者”或“完全失败”这样的没有意义 的用语而烦恼不堪，是很常见的。而帮助患者关注那些对他们来说或 多或少值得的行为，这将为下一步评估其行为的频率如何变化打好基 础。

11、可参考的其他技术与这一技术有关的其他技术包括:引出自动想法，对认知歪曲进行分类，考虑支持或者反对想法的真实性的证据，以及检査证据的质量。表表 2.1（定义用语，见第61 页）。技术:成本效益分析描述一旦患者识别出引起烦恼情绪的想法，接下来的问题便是，“你 是否有动机改变你的想法呢?”我们感兴趣于指导患者去检査持有某一 特定信念的结果既包括正性的，也包括负性的。一旦结果很清楚 地呈现出来，患者就可以选择是继续维持这种信念，还是用一个不同 的信念来替换它。提问/干预“你的信念的成本和效益是什么？你的想法的有利之处和不利之 处有哪些？请把它们列出来。如果你不那么相信这个想法会发生什么 变化？如果你更

12、加相信呢？如果你必须用 100%在成本和效益之间进 行分配的话,会正好 50/50 吗？或者可能 60/40? 40/60?你会怎样把 100%在成本和效益之间进行分配？再来看看一个更积极的更少批评性的想法，这个想法的成本和效益是什么呢？如果将这个成本效益分析 （Cost-be nefit analysis）与你最初那个想法的成本效益分析相比会怎样呢?”举例 治疗师：让我们来考查你的这个想法:“如果我去参加那个聚会， 我会遭到拒绝。”我希望你能把这个想法写下来，并在纸的中间画一 道竖线。在左边的上面，写上“有利之处”，并在右边写上“不利之 处”（让患者绘制图 2.2）。现在让我们来考查相信你会

13、在聚会中被拒绝 的所有的有利之处。有利之处不利之处我不会惊讶我焦虑我回避拒绝我的自尊感下降我回避人们我更不自信 我没有得到我想要的而处于朋友少的现状 我觉得自己比别人差劲 我没有碰见我想要认识的人图2.2想法“如果我去参加那个聚会，我会遭到拒绝”的有利之处 和不利之处患 者:我想不起任何有利之处。 治疗师：人们相信某些事情总是有理由或好处的。这个想法是不 是以某种方式保护了你呢？患 者: 嗯，我觉得如果我相信我会遭到拒绝，那我就不会感到惊 讶我会有所准备。治疗师：好的。还有其他有利之处吗？患 者：我可能会通过回避这个聚会而回避拒绝。 （接下来治疗师和患者考查不利之处。） 如果我认为我会被拒绝，

14、那会使我焦虑并降低我的自尊感，会使 我回避人们。（治疗师和患者继续考査是否还有其他的有利之处和不利之处，继绘制图2.2。然后把100个百分点在有利之处和不利之处之间分配。）最后不利之处的权重超过有利之处。如果让我分配这 100 个百分 点的话，我觉得是有利之处占10%而不利之处占90% 。治疗师：因此不利之处要超出有利之处80 个百分点。治疗师和患者到此并没有结束，接下来他们考查了替代性的假设 或想法:“我应当更少地关注人们怎么看我。”治疗师和患者对这个新 的想法也进行成本效益分析并进行权衡（见图 2.3）。患者最后做出 了有利之处占 95%而不利之处占 5%的结论结果显示有利之处要 高出 9

15、0%。很明显，相信应当更少地关注人们怎么看她这个想法要更 好一些。有利之处 在晚会上我的焦虑会减少不利之处 可能我会遇到某个不喜欢我的人因为我太冒险了我会更加自信我的自尊感会更少变动 我会碰见新的人 我更少感到无望 和新的人在一起时我感到更加放松 它能帮助我更好地与人交往图 2.3 新的想法“我应当更少地关注人们怎么看我”。当患者发现一个适应性假设的有利之处要超过不利之处时会怎样 呢？接下来会发生什幺呢？举例来说，比尔认为:“我应当总是满足老 板的期望而不管他的期望有可能多么不合理。”比尔声称这一信念的 有利之处是他会更加努力地工作，他会让自己“做好心理准备”，以 及“所有人在工作上都如此”而他不能和别人不一样。不利之处则包 括焦虑、自我批评、过度工作以及助长老板的不合理的要求。当他在 权衡利弊时，他给有利之处70%而给不利之处 30%。因此，他认为有 利之处超过不利之处总而言之，这个想法对他有用。甚至当治疗 师检查到这样的证据，即他认为自己必须满足他老板所有的不合理的 期望来激发自己时，他仍然认为他需要这样的想法以便在工作上更出 色。治疗师：你已经得出了结论，这一想法对你有用。比 尔：是的。如果我不这么想，我就不能在那里工作。 治疗师：好的。你有权相信你愿意相信的任何事情。如果你坚持 这一想法并选择相信它，那么我就假定你是愿意接受这一想法的成本 的。比