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1、新建兰州至重庆铁路工程夏官营（不含）至广元段（不含）工 程 报 验 申 请 表工程项目名称：新建兰渝铁路夏广段 施工合同段：LYS-3标 编号：右线1#出口隧底开挖致 北京铁城建设监理有限责任公司兰渝铁路监理站 ：根据承包合同和设计文件的要求，我单位已完成下列施工项目并自检合格，报请检查。项目：DyK176+890 DyK176+895(级软岩)隧底开挖施工附件：1、隧道底部开挖断面图2、隧底开挖检验批质量验收记录表质量检查工程师 日 期 监理工程师意见： 专业监理工程师 日 期 注：本表一式3份，承包单位2份，监理单位1份。新建兰州至重庆铁路工程夏官营（不含）至广元段（不含）隧道底部开挖断面
2、图 04010202单位工程名称木寨岭隧道右线分部工程名称洞身开挖分项工程名称隧底开挖测量里程 DyK176+895施 工 单 位中铁隧道集团有限公司兰渝铁路LYS-3标工程指挥部项目负责人李建伟点 号12345实测超挖值（cm）77392平均线性超挖（cm）最大超挖（cm）9欠挖（cm）无施工单位检查评定结果 测 量 年 月 日审 核 年 月 日技术负责人 年 月 日隧底开挖检验批质量验收记录表04010202单位工程名称木寨岭隧道右线分部工程名称洞身开挖分项工程名称隧底开挖验收部位DyK176+890 DyK176+895施 工 单 位中铁隧道集团有限公司兰渝铁路LYS-3标工程指挥部项目
3、负责人李建伟施工质量验收标准名称及编号铁路隧道工程施工质量验收标准TB104172003施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主 控 项 目1欠 挖第5.3.1条开挖底部高程符合设计要求，隧底无欠挖。符合要求。2边墙基础与隧底清理第5.3.2条基底内无积水、浮碴，符合要求。3基底加强处理第5.3.3条/一 般 项 目1水沟开挖第5.3.4条水沟与边墙基础同时开挖，一次成型，边墙基础高程符合设计要求。2隧底允许最大平均超挖值第5.3.5条隧底轮廓符合设计要求，隧底最大超挖值9cm。施工单位检查评定结果 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月
4、 日 分项工程负责人 年 月 日监理单位验收结论 专业监理工程师 年 月 日新建兰州至重庆铁路工程夏官营（不含）至广元段（不含）工 程 报 验 申 请 表工程项目名称：新建兰渝铁路夏广段 施工合同段：LYS-3标 编号：右线1#出口仰拱砼致 北京铁城建设监理有限责任公司兰渝铁路监理站 ：根据承包合同和设计文件的要求，我单位已完成下列施工项目并自检合格，报请检查。项目：DyK176+890 DyK176+895 (级软岩)仰拱砼施工附件：1、混凝土（原材料及配合比）检验批质量验收记录表（） 2、仰拱混凝土（施工）检验批质量验收记录表（）3、仰拱厚度检查图质量检查工程师 日 期 监理工程师意见：
5、专业监理工程师 日 期 注：本表一式3份，承包单位2份，监理单位1份。混凝土（原材料及配合比）检验批质量验收记录表（）04010406单位工程名称木寨岭隧道右线分部工程名称衬砌分项工程名称仰拱验收部位DyK176+890 DyK176+895施 工 单 位中铁隧道集团有限公司兰渝铁路LYS-3工程指挥部项目负责人李建伟施工质量验收标准名称及编号铁路隧道工程施工质量验收标准TB104172003 铁路混凝土与砌体工程施工质量验收标准TB10414-2003施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主 控 项 目1水 泥第4.6.1条PO42.5普通硅酸盐水泥，
6、生产批号：Es645；出厂合格证编号：Es645，试验报告1份，编号：SN-1-2010203，质量合格。2细骨料第4.6.2条粗砂，试验报告编号：XL-1-2010166，质量合格。3粗骨料第4.6.3条碎石4.7531.5mm, 试验报告编号：CL-1-20100180，质量合格。4外加剂第4.6.4条减水剂出厂检验报告编号：MX2010-90102，试验报告编号：WJ-1-2010-JS018，质量合格。5掺和料第4.6.5条级粉煤灰出厂合格证编号：粉201010；试验报告编号：FMH-1-2010053，质量合格。6碱活性骨料总碱含量第4.6.6条总碱含量：2,15kg/m3，氯离子含
7、量：0.016%，符合TB/T30504标准规定和设计要求。7拌合用水第4.6.7条饮用水，试验报告编号： GSHT-2010-LZSDSH-002，检验合格。8配合比设计第4.6.8条施工配合比编号：PB-2009021。符合要求。9其他特殊混凝土原材料检验项目：粗细骨料碱活性，符合铁建设（2005）157号文要求一 般 项 目1坍落度第4.6.13条符合设计配合比要求。2原材料称量允许偏差水泥1%+0.7%，符合验标要求。粗细骨料2%-1.4%，符合验标要求。水、外加剂1%+0.5%，符合验标要求。施工单位检查评定结果 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负
8、责人 年 月 日监理单位验收结论 专业监理工程师 年 月 日仰拱混凝土（施工）检验批质量验收记录表（） 04010406单位工程名称木寨岭隧道右线分部工程名称衬砌分项工程名称仰拱验收部位DyK176+890 DyK176+895施 工 单 位中铁隧道集团有限公司兰渝铁路LYS-3标工程指挥部项目负责人李建伟施工质量验收标准名称及编号铁路隧道工程施工质量验收标准TB104172003铁路混凝土与砌体工程施工质量验收标准TB10414-2003施工质量验收标准的规定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主 控 项 目1混凝土强度等级第7.7.3条C35混凝土，试件编号：SXYCY-1-2010-06
9、4试验报告编号： 符合设计要求。2仰拱厚度及各部尺寸第7.7.4条仰拱厚度及各部位尺寸符合设计要求。3拱座与边墙及水沟的连接第7.7.5条拱座与边墙及水沟连接面结合，符合设计要求。4基底处理与超挖回填第7.7.6条清除隧底虚碴、杂物和积水，超挖部分用同级混凝土回填密实。符合验标要求。5施工缝、变形缝位置及处理第7.7.7条施工缝、变形缝位置及处理符合设计和验标要求。6混凝土运输浇注要求第7.7.8条混凝土的运输、浇筑及间歇的全部时间不超过混凝土的初凝时间，同一施工段的混凝土连续浇注，符合验标要求。7混凝土养护第7.7.9条混凝土初凝后，洒水养护，满足施工规范和验标要求。一 般 项 目1施工配合
10、比第7.7.11条施工配合比：水泥:掺合料:细骨料:粗骨料1:粗骨料2:减水剂：水，1:0.25:2.39:0.90:2.09:0.0125：0.382预留泄水孔槽位置、数量第7.7.13条/3仰拱表面要求第7.7.14条仰拱表面平顺，符合设计要求4 仰拱施工要求第7.7.15条仰拱浇注与开挖面距离没有超过3倍衬砌浇注段距离且符合验标要求。5表面质量（mm）高程混凝土15-4-4-1311-7喷射混凝土20/平整度混凝土206144199喷射混凝土50/施工单位检查评定结果 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日监理单位验收结论专业监理工程师 年 月 日新建兰州至重庆铁路工程夏官营（不含）至广元段（不含）仰拱厚度
