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1、2 0 1 3 年 6 月 2 7 日 1 8 : 0 0 首 次 病 程 记 录 患者赵圣金，男，85 岁，以“言语不清、饮水呛咳、右侧肢体活动障碍 3 年”为主诉入 院。（一）病史特点：1.老年患者，慢性病程。既往有“慢性胆囊炎”病史 13 年，间断治 疗。有“慢性结肠炎”病史 6年，间断治疗。2.3 年前，患“左侧大脑半球多发性脑梗 塞”，治疗后遗留有言语不清、饮水呛咳、右侧肢体活动障碍，不能独立行走，右手不能 握物，长期口服药物预防脑血管病再发（药物名量不详）。患者无头痛、头晕、恶心、呕 吐，无视物不清及复视，无耳鸣、耳闷、听力下降，无意识障碍及抽搐，为进一步诊治， 今来我院，门诊以“
2、脑血管病”收入院。3查体：体温:36.0C，呼吸:20次/分，脉搏:54 次/分，血压：142/75mmHg。精神差，被动体位，检查合作。巩膜无黄染，双肺呼吸音清， 未闻及干、湿性啰音。心率54次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。肝脾肋缘下 未触及，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。神经系统检查：神志清，精神差，言语不清， 智能检查：计算力、记忆力、理解力及判断力正常，定向力正常。粗测双眼视力、视野正 常，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反应灵敏，双眼球无凝视。两侧额纹正常， 双侧鼻唇沟正常，示齿口角无偏斜，伸舌居中，无吞咽困难，轻度饮水呛咳、声音低微， 左侧上下肢肌力5级，右侧上下
3、肢肌力3级，四肢肌张力、腱反射正常，全身深浅感觉、 复合感觉正常，双侧巴彬斯基征阴性。脑膜刺激征：颈软，无抵抗，克匿格征阴性，布鲁 金斯基征阴性。4.辅助检查：暂缺。（二）拟诊讨论：1.初步诊断：（1）脑梗塞后遗症； （2）慢性胆囊炎；（3）慢性结肠炎。2.诊断依据：（1）老年患者，慢性病程。以“言语 不清、饮水呛咳、右侧肢体活动障碍3年”为主诉入院。（2）既往有“慢性胆囊炎”病史 13年。有“慢性结肠炎”病史6年。3年前患“左侧大脑半球多发性脑梗塞”，治疗后遗 留有言语不清、饮水呛咳、右侧肢体活动障碍，不能独立行走，右手不能握物。（3）查 体：言语不清，轻度饮水呛咳，左侧上下肢肌力5级，右侧
4、上下肢肌力3 级。3.鉴别诊 断：（1）脑出血：无高颅压症状，头颅螺旋CT检查可排除。（2）脑瘤，头颅螺旋CT检查 可排除。（三）诊疗计划：1.低脂低盐饮食。2.二级护理。3.完善检查，查血常规、尿常 规、血脂六项、肝功十五项、肾功四项、电解质七项、心肌酶谱四项、心电图等。4.抗血 小板聚集、调脂、改善循环、活血化瘀、脑保护剂、质子泵抑制剂等药物应用。5.加强对 症治疗。密切观察病情变化，及时诊治。主治医师：2013 年 6 月 28日 09:00 科主任冯学中主治医师查房记录今晨科主任冯学中主治医师查房，患者病情稳定，饮食、睡眠差，大小便正常。查房后分 析：1.老年患者，慢性病程。以“言语不
5、清、饮水呛咳、右侧肢体活动障碍 3 年”为主诉 入院。2.既往有“慢性胆囊炎”病史13年。有“慢性结肠炎”病史 6年。 3年前患“左侧 大脑半球多发性脑梗塞”，治疗后遗留有言语不清、饮水呛咳、右侧肢体活动障碍，不能 独立行走，右手不能握物。3.查体：言语不清，轻度饮水呛咳，左侧上下肢肌力 5 级，右 侧上下肢肌力 3 级。目前患者诊断：1.脑梗塞后遗症；2.慢性胆囊炎；3.慢性结肠炎。治 疗上给予抗血小板聚集、调脂、改善循环、活血化瘀、脑保护剂、质子泵抑制剂等药物应 用，加强对症处理。上级医师指示已执行。（科主任）主治医师：主治医师：2013 年 6 月 29日 09:00 董爱英副主任医师查
6、房记录今晨随董爱英副主任医师查房，患者病情稳定，饮食、睡眠差，大小便正常。查房后分 析：1.老年患者，慢性病程。以“言语不清、饮水呛咳、右侧肢体活动障碍 3 年”为主诉 入院。2.既往有“慢性胆囊炎”病史13年。有“慢性结肠炎”病史 6年。 3年前患“左侧 大脑半球多发性脑梗塞”，治疗后遗留有言语不清、饮水呛咳、右侧肢体活动障碍，不能 独立行走，右手不能握物。3.查体：言语不清，轻度饮水呛咳，左侧上下肢肌力 5 级，右 侧上下肢肌力 3 级。目前患者诊断：1.脑梗塞后遗症；2.慢性胆囊炎；3.慢性结肠炎。入 院后查血常规、血脂六项、肝功十五项无明显异常，尿常规、电解质七项、肾功四项、心 肌酶谱
7、四项均正常。治疗上继续给予抗血小板聚集、调脂、改善循环、活血化瘀、脑保护 剂、质子泵抑制剂等药物应用，加强对症处理。上级医师指示已执行。副主任医师：主治医师：2013 年 7 月 2 日 09:00今晨查房，患者病情稳定，饮食、睡眠差，大小便正常。查体：血压：132/84mmHg，神志 清，言语不清，轻度饮水呛咳，心肺听诊正常，左侧上下肢肌力 5级，右侧上下肢肌力 3 级，双侧病理征阴性，脑膜刺激征：颈软，无抵抗，克匿格征阴性，布鲁金斯基征阴性。治疗上继续给予抗血小板聚集、调脂、改善循环、活血化瘀、脑保护剂、质子泵抑制剂等 药物应用，加强对症处理。主治医师：2013年7月5日09:00董爱英副
8、主任医师查房记录今晨随董爱英副主任医师查房，患者病情稳定，饮食、睡眠差，大小便正常。查体：血 压：123/78mmHg，神志清，言语不清，轻度饮水呛咳，心肺听诊正常，左侧上下肢肌力5 级，右侧上下肢肌力3级，双侧病理征阴性，脑膜刺激征：颈软，无抵抗，克匿格征阴 性，布鲁金斯基征阴性。治疗上继续给予抗血小板聚集、调脂、改善循环、活血化瘀、脑 保护剂、质子泵抑制剂等药物应用，加强对症处理。副主任医师：主治医师： 2013年7月8日09:00今晨查房，患者病情稳定，饮食、睡眠差，大小便正常。查体：血压：126/80mmHg, 神志清，言语不清，轻度饮水呛咳，心肺听诊正常，左侧上下肢肌力 5级，右侧上
9、下肢肌 力 3 级，双侧病理征阴性，脑膜刺激征：颈软，无抵抗，克匿格征阴性，布鲁金斯基征阴 性。治疗上继续给予抗血小板聚集、调脂、改善循环、活血化瘀、脑保护剂、质子泵抑制 剂等药物应用，加强对症处理。主治医师：2013 年 7 月 9 日 12:00患者病情稳定，饮食、睡眠差，大小便正常。查体：血压：130/80mmHg,神志清，言语不 清，轻度饮水呛咳，心肺听诊正常，左侧上下肢肌力5级，右侧上下肢肌力3级，双侧病 理征阴性，脑膜刺激征：颈软，无抵抗，克匿格征阴性，布鲁金斯基征阴性。患者要求出 院，董爱英副主任医师查房后同意出院，停医嘱。主治医师：2013年7月9日12:00出院记录患者：赵圣
10、金性别：男年龄：85 岁入院日期：2013年6月27日17:20出院日期：2013年7月9日12:00住院天数： 12天入院情况：以“言语不清、饮水呛咳、右侧肢体活动障碍3年”为主诉入院。既往有“慢 性胆囊炎”病史13年，间断治疗。有“慢性结肠炎”病史6年，间断治疗。 3年前患“左 侧大脑半球多发性脑梗塞”，治疗后遗留有言语不清、饮水呛咳、右侧肢体活动障碍，不 能独立行走，右手不能握物。入院查体：体温:36.0C，呼吸:20次/分，脉搏:54次/分,血压：142/75mmHg。精神差，被动体位，检查合作。巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及 干、湿性啰音。心率54次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻
11、及杂音。肝脾肋缘下未触 及，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。神经系统检查：神志清，精神差，言语不清，智能 检查：计算力、记忆力、理解力及判断力正常，定向力正常。粗测双眼视力、视野正常， 双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反应灵敏，双眼球无凝视。两侧额纹正常，双侧 鼻唇沟正常，示齿口角无偏斜，伸舌居中，无吞咽困难，轻度饮水呛咳、声音低微，左侧 上下肢肌力5 级，右侧上下肢肌力3级，四肢肌张力、腱反射正常，全身深浅感觉、复合 感觉正常，双侧巴彬斯基征阴性。脑膜刺激征：颈软，无抵抗，克匿格征阴性，布鲁金斯 基征阴性。辅助检查：暂缺。入院诊断：1.脑梗塞后遗症；2.慢性胆囊炎；3.慢性结肠炎。诊疗
12、经过：入院后给予稳定血压，抗血小板聚集、调脂、改善循环、活血化瘀、脑保护 剂、质子泵抑制剂等药物应用，加强对症治疗。出院时患者病情稳定，饮食、睡眠差，大 小便正常。查体：血压：130/80mmHg,神志清，言语不清，轻度饮水呛咳，心肺听诊正 常，左侧上下肢肌力5 级，右侧上下肢肌力3 级，双侧病理征阴性，脑膜刺激征：颈软， 无抵抗，克匿格征阴性，布鲁金斯基征阴性。患者要求出院。出院诊断：1.脑梗塞后遗症；2.慢性胆囊炎；3.慢性结肠炎。出院医嘱：低脂低盐饮食，口服药物预防脑血管病再发，定期复诊。患者王银根，男，63岁，以“言语不清、右侧肢体活动障碍3年”为主诉入院。.查体：体 温:36.5C，
13、呼吸:20次/分，脉搏:68次/分，血压：130/80mmHg。精神可，自动体位，检查 合作。巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心率54次/分，律齐，心脏各 瓣膜听诊区未闻及杂音。肝脾肋缘下未触及，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。神经系统 检查：神志清，精神差，言语不清，智能检查：计算力、记忆力、理解力及判断力正常， 定向力正常。粗测双眼视力、视野正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反应灵敏，双眼球无凝视。两侧额纹正常，双侧鼻唇沟正常，示齿口角无偏斜，伸舌居中，无吞咽困难，轻度饮水呛咳、声音低微，左侧上下肢肌力5级，右侧上下肢肌力3级，四肢肌张力、腱反射正常，全身深浅感觉、
14、复合感觉正常，双侧巴彬斯基征阴性。脑膜刺激征：颈软，无抵抗，克匿格征阴性，布鲁金斯基征阴性。4.辅助检查：暂缺。（二）拟诊讨论：1.初步诊断：（1）脑梗塞后遗症；（2）慢性结肠炎。（三）诊疗计划：1.低脂低盐饮食。2.二级护理。3.完善检查，心电图等。4.抗血小板聚集、调脂、改善循环、活血化瘀、脑保护剂、质子泵抑制剂等药物应用。5.加强对症治疗。密切观察病情变化，及时诊治。主 治医师：李超今晨胡明言副主任医师查房，患者病情稳定，饮食、睡眠差，大小便正常。查房后分析：患者诊断明确，治疗上给予抗血小板聚集、调脂、改善循环、活血化瘀、脑保护剂、质子泵抑制剂等药物应用，加强对症处理。上级医师指示已执行
15、。主治医师：李超今晨查房，患者病情稳定，饮食、睡眠尚可，大小便正常，未诉特殊不适，治疗上继续给予抗血小板聚集、调脂、改善循环、活血化瘀、脑保护剂、质子泵抑制剂等药物应用，加强对症处理。主治医师：李超今晨查房，患者病情稳定，饮食、睡眠尚可，大小便正常。查体：血压：120/80mmHg，神志清，言语不清，心肺听诊正常，左侧上下肢肌力5级，右侧上下肢肌力3级，双侧病理征阴性，脑膜刺激征：颈软，无抵抗，克匿格征阴性，布鲁金斯基征阴性。治疗上继续给予抗血小板聚集、调脂、改善循环、活血化瘀、脑保护剂、质子泵抑制剂等药物应用，加强 对症处理。主治医师：李超患者病情稳定，饮食、睡眠可，大小便正常。查体：血压：130/80mmHg,神志清，言语不 清，心肺听诊正常，左侧上下肢肌力5级，右侧上下肢肌力3级，双侧病理征阴性，脑膜刺 激征：颈软，无抵抗，克匿格征阴性，布鲁金斯基征阴性。患者要求出院.主治医师：李 超主治医师：
