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1、第二章 妊娠期急性并发症第一节 妊娠合并甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进是体内甲状腺激素分泌过多所引起的机体神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进的内分泌疾病，生育年龄妇女发病率较高。国外文献报道妊娠合并甲亢发生率0.05%，国内报道为0.1%-0.2%。妊娠期甲亢最常见的原因是弥漫性毒性甲状腺肿，占85%以上。甲亢病史，妊娠剧吐（持续性），突眼，持续心悸，甲状腺肿【救治流程】查TSH，游离T4TSH降低游离T4正常TSH降低游离T4轻度升高TSH降低游离T4升高（2.5ng/dl）TSH正常妊娠，继续观察，如果症状加重，重复检查甲状腺刺激性免疫球蛋白轻度甲亢观察至中孕期开始应用丙硫氧嘧啶（
2、PTU）100mg，每8小时一次 病情未控制 甲亢危象（高热、大汗淋漓、心率失常病情控制逐渐减量至维持量物理和药物降温丙基硫氧嘧啶剂量加倍阻断合成或应用碘溶液快速控制心得安控制心率纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡氢考或地塞米松静注病情稳定24小时终止妊娠术后大剂量广谱抗生素【救治关键】（一） 病情判断1.病史要点 多数甲亢孕妇孕前有甲状腺疾病病史，妊娠期首次发生的甲亢要注意与正常妊娠时代谢亢进相鉴别。（1）怕热、潮红、多汗、进食多而体重下降，消瘦，大便次数增多。（2） 易激惹，专注时间缩短，手抖。（3）甲亢女性月经异常，受孕率低，妊娠早期易发生流产，胚胎停止发育，中晚期易较早出现妊娠期高血压疾病，
3、合并妊娠期糖尿病，胎儿生长受限、早产，低体重儿发病率明显增高。2.查体要点（1）甲状腺触诊确定腺体大小，有无震颤，听诊血管有无杂音。（2）眼部检查眼球有无震颤，视盘水肿情况。（3）脉搏、心率、脉压差判定，心脏杂音等。（4）产科四部手法确定胎方位，胎先露、宫高、腹围、体重测定。预测胎儿宫内生长发育状况。3.辅助检查（1） 常规检查1）甲状腺激素测定：主要为FT3、FT4、TSH。血清TSH是反映甲状腺功能的最敏感的指标。妊娠期甲状腺激素结合球蛋白（TBG）增高，引起血清FT3、FT4增高，故妊娠期甲亢的诊断应依据血清FT3、FT4、TSH。2）甲状腺自身抗体测定：促甲状腺激素受体抗体（TRAb）
4、是鉴别甲亢病因，诊断GD的重要指标之一。甲状腺刺激抗体（TSAb）也是诊断GD的重要指标之一。一般来讲，存在高滴度TRAb患者TSAb也呈阳性。3）超声检查：甲状腺体积增大，血流增强。4）产科常规检查。（2） 其他检查1） 甲状腺发射性核素扫描：主要用于甲状腺结节和肿瘤的诊断和鉴别诊断。孕期禁用。2） 131I摄取率：主要用于甲状腺功能亢进所致的甲状腺毒素症与炎症所致的露出性甲状腺毒症的鉴别诊断。但由于胎儿甲状腺在妊娠9-10周就有浓缩碘的作用，应用131I后影响胎儿甲状腺发育，有可能造成先天性甲状腺功能低下，并有致畸可能。故妊娠期严禁用131I进行诊断和治疗。3） 眼部CT、MRI排除其他病
5、因所致的突眼，测量突眼程度，评估眼外肌受累情况。4.诊断标准诊断程序:确定有无甲状腺毒症，测定血清TSH和甲状腺激素水平；确定甲状腺毒症是否来源于甲状腺功能亢进；确定引起甲状腺功能亢进的原因。如GD、结节性毒性甲状腺肿，甲状腺自主高功能腺瘤等。甲亢的诊断：1） 高代谢症状和体征。2） 甲状腺肿伴或不伴血管杂音。3） 血清FT4增高，TSH降低。具备上述三项诊断即可成立。GD的诊断：1） 甲亢诊断成立。2） 甲状腺弥漫性肿大。3） 伴浸润性突眼。4） TRAb和TSAb阳性。5） 其他甲状腺自身抗体阳性。6） 胫前黏液性水肿。具备1）、2）两项诊断可确立，其他4项进一步支持诊断。（二）治疗关键主
6、要是通过抑制甲状腺合成甲状腺素和破坏甲状腺组织减少甲状腺激素的产生来达到治疗的目的，同时做好妊娠合并甲亢孕妇的系统管理。【救治方案】1.妊娠合并甲亢的处理(1)孕前：因甲亢对胎儿有一系列不良影响，如确诊甲亢，应待病情稳定13年后怀孕为妥，用药(抗甲状腺药物或放射性碘)期间，不应怀孕，应采取避孕措施。 (2)孕期处理 甲亢孕妇应在高危门诊检查与随访，注意胎儿宫内生长速度，积极控制妊高征。 妊娠期可以耐受轻度甲亢，故病情轻者，一般不用抗甲状腺药物治疗，因抗甲状腺药物能透过胎盘影响胎儿甲状腺功能。但病情重者，仍应继续用抗甲状腺药物治疗。在妊娠中丙硫氧嘧啶、后期抗甲状腺药物剂量不宜过大，一般以维持母血
7、TT4水平不超过正常上限的1.4倍为度，可有轻度甲亢。1.4倍正常上限时才用抗甲状腺药物。抗甲状腺药物中，丙硫氧嘧啶不但可阻断甲状腺激素合成，且阻断T4在周围组织中转化成发挥效能的T3，使血清T3水平迅速下降。常用丙硫氧嘧啶150300mg/d，或甲巯咪唑(他巴唑)1530mg/d，甲亢控制后逐渐减量。在预产期前23周不用药，或使用控制甲亢的最小有效量。丙硫氧嘧啶用量每天保持在200mg以下甲巯咪唑在20mg以下胎儿发生甲状腺肿的可能性极小对于在应用抗甲状腺药物治疗中是否加用甲状腺素的问题有争议，因甲状腺素不易通过胎盘，使用后反而加大抗甲状腺药物的剂量但联合应用能消除由于抗甲状腺药物引起的甲状
8、腺功能减退和预防胎儿由于抗甲状腺药物的影响发生甲状腺功能减退或甲状腺肿大。由于抗甲状腺药物能迅速通过胎盘影响胎儿甲状腺功能有主张在抗甲状腺药物治疗后行甲状腺次全切除术并取得良好效果，但目前一般意见认为妊娠期应避免甲状腺切除术，因妊娠期甲亢手术难度较大，术后母体易合并甲状腺功能减退甲状旁腺功能减退和喉返神经损伤，并且手术易引起流产和早产。 受体阻滞剂普萘洛尔(心得安)的应用：剂量1020mg，3次/d。普萘洛尔对甲亢孕妇是一种有效的治疗药物，能缓解由于过多的甲状腺激素引起的全身症状。普萘洛尔作用较快，效果较好，适用于甲亢危象和施行紧急甲状腺手术的快速准备。但受体阻滞剂在早期心力衰竭或代谢性酸中毒
9、病人中会促使急性心力衰竭，在全身麻醉下会引起严重低血压，长期应用普萘洛尔可使子宫肌肉张力增高，导致胎盘发育不良以及胎儿宫内发育迟缓，故在妊娠期甲亢中不宜作为首选药物。 产科处理：妊娠合并甲亢治疗得当妊娠能达足月，经阴道分娩和得到活婴。甲亢不是剖宫产的指征，妊娠合并重度甲亢，早产和围生儿的死亡率较高，并有胎儿生长受限的可能，故孕期要加强对甲亢的观察和控制，定期随访胎儿胎盘功能和防止早产。 产褥期处理：产后甲亢有复发倾向，产后宜加大抗甲状腺药物剂量关于产后哺乳问题，虽抗甲状腺药物会通过乳汁影响婴儿甲状腺功能，但应结合产妇病情的严重程度以及服用抗甲状腺药物的剂量来考虑是否哺乳。 新生儿管理：对甲亢孕
10、妇分娩的新生儿，须注意检查有无甲状腺功能减退甲状腺肿或甲亢，并做甲状腺功能检查。 母体TSH、T4与T3很难通过胎盘屏障但长效甲状腺刺激物(LATS)很容易通过胎盘屏障，因此患甲亢母亲的婴儿有可能发生新生儿甲状腺功能亢进，这些新生儿可以出现明显的眼球突出和甲状腺功能亢进的体征，脐血测定T4和TSH浓度可估计新生儿甲状腺功能。新生儿甲亢可在出生后立即出现，或1周后才出现。新生儿甲亢的治疗，包括甲巯咪唑每天0.51mg/kg，或丙硫氧嘧啶每天510mg/kg，分次服用，并加用复方碘溶液，每次1滴，3次/d；有心力衰竭者应用洋地黄，激动者应用镇静剂。 妊娠期母亲服用过抗甲状腺药物者，新生儿有可能出现
11、暂时性甲状腺功能减退，应加以注意。 2.手术治疗 手术治疗的指征为：(1)药物治疗失败或因药物严重不良反应不能耐受者。(2)甲状腺不能排除恶性者。(3)甲状腺肿大局部有压迫症状(喉返神经，气管)。 实际上妊娠期须施行甲状腺部分切除者很少，如需手术最好在妊娠中期进行，术前应给予碘剂710天。手术并发症与非孕期同，可有喉返神经损伤及甲状旁腺功能减退(1%2%)。早孕时手术治疗流产发生率约8%。3. 甲状腺危象的处理：妊娠期甲亢未控制而停止抗甲状腺药物治疗行产科手术、产后感染和产后流血会诱发甲状腺危象，如不及时治疗可发生高热、频脉、心力衰竭、失神、昏迷。治疗应给以大量抗甲状腺药物如丙硫氧嘧啶或甲硫氧
12、嘧啶，每次100200mg，每6小时1次口服；甲巯咪唑或卡比马唑(甲亢平)1020mg每6小时1次口服。神志不清不能口服者，可经鼻饲管注入。口服复方碘溶液，每天30滴左右。普萘洛尔2040mg，每46小时1次口服，或0.51mg静脉注射，应用时注意心脏功能。利舍平(利血平)12mg，肌内注射，每6小时1次。氢化可的松每天200400mg静脉滴注；并予以广谱抗生素、吸氧、冷敷及镇静解热剂，纠正水和电解质紊乱以及心力衰竭。第二节 妊娠合并心力衰竭心力衰竭是指由于心脏病变引起的心排血量降低，导致组织器官灌注不足和体循环静脉淤血临床综合征。心脏病患者在妊娠、分娩及产褥早期，都可能因心脏负担加重而发生心
13、力衰竭，甚至威胁生命，是孕产妇死亡的四大原因之一，早期诊断和及时处理极为重要。【救治流程】既往心脏病史出现肺循环和/或体循环淤血症状胸片、心电图、心脏漂浮导管检查等辅助检查查体：心脏杂音。肺部湿啰音，肝颈静脉回流征阳性等心力衰竭控制心衰，如吸氧、利尿、强心剂等，积极抗感染；确定孕周早期妊娠，合并复发心衰、风湿性心内膜炎、感染性心内膜炎、复杂性先心病、肺动脉高压等，行人工流产中晚期妊娠，剖宫取胎或剖宫产术结束妊娠【救治关键】（一） 病情判断1.既往病史（1）心脏病史，疾病种类，治疗经过。（2）有无心衰史，发作时有无诱因。（3）孕期劳累后有无心悸、气急、发绀及能否平卧。 （4）能否胜任家务劳动或工
14、作。 （6）对近2周用过洋地黄类制剂者，应询问用法、剂量及停药情况。 2.临床表现 可分为左心、右心和全心衰竭。（1）左心衰竭 临床表现主要是肺淤血、肺水肿。1）呼吸困难劳力性呼吸困难：分别在重体力劳动，轻体力劳动，一般日常生活，休息时出现呼吸困难。阵发性夜间呼吸困难：常在睡眠时发作，可伴咳嗽。病人在熟睡时突然窒息而醒，被迫坐起，呼吸急促，坐起或站立后症状很快消失。端坐呼吸：病人平卧时感呼吸困难，被迫高枕位或半坐位，以减轻呼吸困难。心源性哮喘：病人突发呼吸困难，发绀、冷汗、咯白色或粉红色泡沫样痰。两肺哮鸣音及细湿啰音，称心源性哮喘。2）心尖区舒张早期奔马律 提示心功能不全。3）交替脉 见于左心
15、衰竭早期。4）肺部啰新建 Microsoft Office Word 文档.docx音 轻度肺水肿为两肺底湿啰音，中度肺水肿两肺湿啰音达肺门水平，重度可为满肺湿鸣伴哮鸣音。（2）右心衰竭 临床表现主要是由于体循环静脉淤血所致。1）上腹胀满、食欲不振、恶心、呕吐及上腹部疼痛，尿少。2）颈静脉怒张及肝颈静脉回流征阳性。3）肝大、压痛，质中、边缘圆钝。4）水肿以踝部和下肢为明显，卧位时水肿见于腰骶部。5）胸、腹腔积液为体循环静脉压增高或淤血性肝硬化所致。胸腔积液多见于右侧或双侧胸腔积液并存。（3）全心衰竭 兼有左右心衰的临床表现，但可以一侧为主，由于右室壁较左室壁薄，易于扩张，故全心衰竭时右心衰竭的表现比左心衰明显。也常由于有心衰竭的右心排血量减低，而肺淤血相应减轻，左心衰竭症状
