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编号 广告经营登记申请表单 位 名 称 经营场所(住所) 法定代表人(负责人) 申 请 日 期 说 明 1、在签署文件和填表前，申请人应当已细阅中华人民共和国广告法、广告管理条例、广告管理条例施行细则及广告经营许可证管理办法等广告管理法律、法规和规章，确知权利和义务。2、申请人无需保证即对其提交的材料的合法性、有效性、真实性承担责任。3、申请人需使用中文以钢笔、毛笔或签字笔工整填写。4、申请人申请广告经营，除提交本表外，还需提交下列申请材料：（1）广告媒介证明；（2）广告经营设备清单、经营场所证明；（3）广告经营机构负责人及广告审查员证明文件；（4）单位法人登记证明。上述申请材料应使用A4纸。中华人民共和国国家工商行政管理总局制一、申请登记事项单位名称广告经营机构经营场所法定代表人（负责人）类型经营期限广告经营范围法定代表人签字： （单位盖章） 年 月 日注：1、“经营场所”一栏应填写申请人从事广告经营活动场所的详细地址。 2、“类型”一栏应填写广播电台、电视台、报刊出版单位或者事业单位，不属上述单位的填“其他”。二、广告审查员、广告专业人员情况姓 名性别年龄学历专业拟 任 职 位三、法定代表人（负责人）情况姓名性别出生日期学历专业住址联系电话邮政编码身份证复印件粘贴处四、申请材料目录序号材 料 名 称说 明页数3
