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1、国家基本公共卫生服务规范十三项内容城乡居民健康档案管理一、服务对象辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居 民。以06岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者和重性 精神疾病患者等人群为重点。二、服务内容居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点 人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。健康教育一、服务对象辖区内居民。二、服务内容1 .宣传普及中国公民健康素养一一基本知识与技能 （试行）。配合有关部门开展公民健康素养促进行动。2 .对青少年、妇女、老年人、残疾人、。6岁儿童家长、 农民工等人群进行健康教育。3 .开展合理膳食、控制体重、适当运动、心理平衡、改 善睡眠、限盐、控烟、限酒、
2、控制药物依赖、戒毒等健康生 活方式和可干预危险因素的健康教育。4 .开展高血压、糖尿病、冠心病、哮喘、乳腺癌和宫颈 癌、结核病、肝炎、艾滋病、流感、手足口病和狂犬病、布 病等重点疾病健康教育。5 .开展食品安全、职业卫生、放射卫生、环境卫生、饮 水卫生、计划生育、学校卫生等公共卫生问题健康教育。6 .开展应对突发公共卫生事件应急处置、防灾减灾、家 庭急救等健康教育。7 .宣传普及医疗卫生法律法规及相关政策。预防接种一、服务对象辖区内06岁儿童和其他重点人群。二、服务内容服务对象：辖区内。6岁儿童和其他重点人群。服务内容：预防接种管理、预防接种、查漏补种、疑 似预防接种异常反应处理。06岁儿童健
3、康管理服务对象：辖区内居住的。6岁儿童。服务内容：1 .新生儿家庭访视：为新生儿建立 06岁儿童保健手 册，并于新生儿由院后1周内，到新生儿家中进行产后访 视。2 .新生儿满月健康管理：新生儿满28天后，结合接种乙肝疫苗第二针，在社区卫生服务中心进行随访。3 .婴幼儿健康管理：满月后的随访服务均应在乡镇卫生 院、社区卫生服务中心进行，分别在3、6、8、12、18、24、30、36月龄时进行健康体检。在 8-12月龄进行儿童发育筛 查。在婴幼儿68、18、30月龄时分别进行1次血常规检 测。从6月龄起至3岁，每年进行一次听力筛查。4 .学龄前儿童健康管理：为 36岁儿童每年提供一次 健康管理服务
4、。5 .健康问题处理：对发现的维生素D缺乏性佝偻病、营养性缺铁性贫血、营养不良、超重、肥胖等进行登记管理， 其中部分疾病按相应要求做专案管理，必要时转诊。孕产妇健康管理服务对象：辖区内居住的孕产妇。服务内容：1 .孕早期健康管理：孕 12周前为孕妇建立孕产妇保 健手册，并进行第1次产前随访。2 .孕中期健康管理：孕 1620周、2124周各进行1 次随访，对孕妇的健康状况和胎儿的生长发育情况进行评估 和指导。3 .孕晚期健康管理：督促孕产妇在孕2836周、3740周去有助产资质的医疗卫生机构各进行1次随访；对随访中发现的高危孕妇应根据就诊医疗卫生机构的建议督促其 酌情增加随访次数。随访中若发现
5、有意外情况，建议其及时 转诊。4 .产后访视：在收到分娩医院转来的产妇分娩信息后， 应于37天内到产妇家中进行产后访视，进行产褥期健康 管理，加强母乳喂养和新生儿护理指导，同时进行新生儿访视。5.高危孕产妇管理：按高危孕产妇管理要求对高危 孕妇进行登记管理，实行定期随访；按高危妊娠的程度实行 分类、分级管理，如上报、追访及转诊。老年人健康管理服务对象：辖区内65岁及以上常住居民。服务内容：每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。高血压患者健康管理一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。二、服务内容（一）筛查对辖区内35岁及以上常住居民
6、，每年在其第一次到乡 镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其 测量血压。（二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。（三）分类干预根据血压控制情况，定期进行随访，提供专业指导、转 诊等服务。对所有的患者进行有针对性的健康教育。（四）健康体检对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查， 可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、 体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规 体格检查等。2型糖尿病患者健康管理一、服务对象辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。二、服务内容（一）筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健 康教育，建
7、议其每年至少测量 1次空腹血糖，并接受医务人 员的健康指导。（二）随访评估对确诊的2型糖尿病患者，每年提供 4次免费空腹血糖 检测，至少进行4次面对面随访。（三）分类干预根据血糖控制情况，定期进行随访，提供专业指导、转 诊等服务。对所有的患者进行有针对性的健康教育。（四）健康体检对确诊的2型糖尿病患者，每年进行 1次较全面的健康 体检，体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、 血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、 腹部等常规体格检查等。重性精神疾病患者管理一、服务对象辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。重性 精神疾病是指临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为
8、紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组 精神疾病。主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发 精神障碍。二、服务内容（一）患者信息管理在将重性精神疾病患者纳入管理时，需由家属提供或直 接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相 关信息，同时为患者进行一次全面评估，为其建立一般居民 健康档案，并按照要求填写重性精神疾病患者个人信息补充 表。（二）随访评估对应管理的重性精神疾病患者每年至少随访4次。（三）分类干预根据患者的危险性分级、精神症状是否消失、自知力是 否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在 药物不良反
9、应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。（四）健康体检在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意 后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括一 般体格检查、血压、体重、血常规（含白细胞分类）、转氨酶、 血糖、心电图。传染病及突发公共卫生事件报告和处理一、服务对象辖区内服务人口。二、服务内容（一）传染病疫情和突发公共卫生事件风险管理（二）传染病和突发公共卫生事件的发现、登记（三）传染病和突发公共卫生事件相关信息报告（四）传染病和突发公共卫生事件的处理（五）协助上级专业防治机构做好结核病和艾滋病患者 的宣传、指导服务以及非住院病人的治疗管理工作，相关技 术要求参照有关规定。卫生监督协管服
10、务一、服务对象辖区内居民。二、服务内容1 .公共场所卫生服务协助卫生监督机构对公共场所进行巡查，发现异常情况 及时报告；协助卫生监督机构对公共场所从业人员开展业务 培训。2 .饮用水卫生安全巡查协助卫生监督机构对农村集中式供水、城市二次供水和 学校供水进行巡查，协助开展饮用水水质抽检服务；协助有 关专业机构对供水单位从业人员开展业务培训。3 .学校卫生服务协助卫生监督机构定期对学校传染病防控开展巡访，发 现问题隐患及时报告；指导学校设立卫生宣传栏，协助开展 学生健康教育。协助有关专业机构对校医（保健教师）开展 业务培训。4 .非法行医和非法采供血信息报告定期对辖区内非法行医、非法采供血开展巡访
11、，发现相 关信息及时向卫生监督机构报告。中医药健康管理服务对象：辖区内65岁及以上居民和 。36个月儿童。服务内容：1 .重点人群中医药健康管理针对社区老年人、妇女、儿童等重点人群制定中医药养 生保健方案，指导开展具有中医药特色的养生保健活动，并 在居（村）民健康档案中予以记录；每年为 65岁及以上常 住居民提供1次中医药健康管理服务，并在居民健康档案中 予以记录；在儿童 6、12、18、24、30、36月龄对儿童家长 进行儿童中医药健康指导，并在儿童保健手册中予以记录。2 .重点慢病管理开展不少于4种慢性病患者健康管理服务，针对社区相 关危险因素进行群体/个体中医药行为干预措施，并在居（村）
12、民健康档案中予以记录。3 .中医健康教育对居民开展养生保健知识宣教，提供有中医药内容的文 字资料；播放有中医药内容的音像资料；开展公众中医药健 康咨询活动；定期举办健康知识讲座。结核病患者管理服务对象：辖区内肺结核病可疑者及诊断明确的患者 （包括耐多药患者）。服务内容：1 .可疑者推介转诊首诊医生在诊疗过程中发现（疑似）肺结核患者后，及 时对患者进行健康教育并将其转诊到属地结核病定点医疗 机构；对于没有检查能力的机构，首诊医生发现肺结核可疑 症状者时，及时对患者进行健康教育并将其推介转诊到属地 结核病定点医疗机构；按照属地结防机构的部署，对辖区内 非结防机构报告（疑似）肺结核患者开展追踪工作，
13、督促其 及时到结核病定点医疗机构就诊。2 .患者随访管理按照属地结防机构的部署，对辖区内确诊的肺结核患者 开展督导服药管理工作，包括培训家庭督导员、定期对患者 进行访视掌握患者服药及不良反应发生情况、督促患者进行 按期复诊及开展相关检查等，保证其规律全程完成抗结核治 疗。艾滋病防治一、服务对象辖区内常住居民，以农民工、艾滋病病毒感染者和患者 等人群为重点。二、服务内容（一）艾滋病防治健康教育结合健康教育项目，通过发放宣传材料、播放影像资料、 设置宣传栏、开展公众健康咨询活动以及健康知识讲座等形 式，开展艾滋病防治知识的健康教育。（二）艾滋病高危行为干预农民工行为干预。利用春节、农忙两次农民工返乡期间 进行健康知识宣传教育、安全套推广等行为干预。
