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1、儿童股骨干骨折基本信息编辑内容来源中文名称儿童股骨干骨折1英文名称其它名称相关中医疾病疾病分类运动系统疾病发病部位四肢-下肢主要病因床上跌落、父通伤或运动伤1常见症状局部压痛、肿胀、短缩畸形，触诊可及骨擦 感1多发群体传染性无就诊科室儿科、骨科概述1 儿童股骨干骨折相对愈合快，既往多采用保守方法治疗。近年来随着对骨折愈合机制认识的 深入和固定技术的 进步，渐倾向于手术治疗。流行病学相关疾病 1 动脉瘤样骨囊肿、单腔性骨囊肿、非骨化性纤维瘤和、嗜伊红肉芽肿、脑瘫、脊髓脊膜膨出 症、斜行骨折、骨 囊肿、骨发育不良、成骨不全、脑瘫后骨质疏松、脊柱裂、股骨周围肌肉 软组织损伤、股骨粗隆间骨折、成角 畸
2、形、旋转畸形、过度生长等。病因与发病机制1 损伤机制与年龄有关，婴儿可能从床上跌落，学龄儿童和青少年往往发生交通伤或运动伤。 高能量多发伤常见于青少年。婴幼儿股骨干骨折，应除外虐待骨折的可能。直接暴力通常造 成横行骨折，可伴 有蝶形骨块；而成角及扭转暴力可造成螺旋形或斜行骨折。轻度损伤即致骨折或反复骨折者， 应怀疑是否为病理性骨折。因脑瘫、脊髓脊膜膨出症及其 他神经肌肉疾病 所致广泛的骨质疏松也易发生骨折。 仔细阅片，观察有无导致病理骨折的局 部病变。最常见的良性病变包括动脉瘤样骨囊肿， 单腔性骨囊肿，非骨化性纤维瘤和嗜伊红 肉芽肿。恶性病 变少见。儿童股骨干应力骨折罕见， 多为运动员诉大腿区
3、长期疼痛，一般无创伤病史，多次诊治无确切诊断。应及时诊治以免骨折变为完全性。 国外学者研究显示伴多发伤的儿童股骨干骨折与 成人不同。儿童多发性损伤伴股骨干骨折者罕见肺部并发症， 骨折固定时间对肺部呼吸窘迫 综合征等并发症发生率影响不大。病理 1怀孕 4周时股骨发育为致密的间质组织，8周时开始软骨化骨。股骨干的发育最早为软骨内化骨，外周骨化而中心血管化因而形成髓腔。最初18 个月内形成的骨骼为编织骨，以后逐渐成为成人的板层状骨。股骨头骨化中心在生后4 5 个月时出现，大转子骨化中心 4 岁时出现，小转子骨化中心约在 10岁时出现。股骨干的血运来自骨内膜和骨外膜的血管。骨内 膜血管来自由后内 方进
4、入股骨的两条滋养动脉。骨外膜毛细血管供应皮质的外侧 25% 30%多集中于肌肉附着处。此两套血供与干骺端血供彼此相连， 供应丰富血液，有利于骨折愈合。 临床类型和分类1同大多数骨干骨折一样，依据X线片显示的骨折位置（近1/3、中1/3、远1/3 ），形状（横行、斜行、螺旋 形），成角，粉碎程度，移位和短缩程度进行分类。病理性骨折分类，如骨 囊肿、骨发育不良、成骨不全、脑 瘫后骨质疏松、脊柱裂。开放骨折按 Gustilo 分类。 临床表现 1（一）症状体征 患儿有局部压痛、肿胀、短缩畸形，触诊可及骨擦感。仔细检查软组织损伤情况。臀部有淤 血者可能提示伴发同侧的股骨颈骨折、转子间骨折或脱位。仔细检
5、查皮肤有无破损，并按Gustilo 标准分类。检查患肢神经和血管， 并和健侧比较。 轻柔复位、 夹板固定或骨牵引后神经情况和血运应正 常，若出现异 常，则立即去除夹板，重新整复。许多股骨干骨折患儿为高能量损伤，故查体 时不应仅局限于主诉部位， 应 全面检查， 对于脑外伤不能交流者更应细致检查， 有时需重复 检查。（二）实验室检查（三）其他辅助检查1、X线标准股骨全长正侧位片， 应包括髋、 膝关节股骨干骨折可同时伴有股骨颈骨折、 转子间骨折 或髋脱位。文 献报道，漏诊率可达 1/3。在股骨远端，常伴有骺板损伤、韧带和半月板损伤 阅片时应观察骨折形态、粉碎程 度、移位、成角和短缩程度，借以了解损伤
6、机制、制定治疗 计划。不同部位的骨折， 因周围肌肉软组织的牵 拉可产生特定的畸形， 如近 1/3 骨折时， 骨 折近端屈曲（髂腰肌）、外展（外展肌群）、外旋（外旋肌 群）。股骨远 1/3 骨折，远端呈 过伸（腓肠肌）畸形对股骨干骨折一般平片检查即可。2、CT 或 MRI少数情况下，如应力骨折需 CT 或 MRI 确诊。股骨头、股骨远端的关节内骨折、骨骺损伤， 需行 CT 检查。 病理骨折有时需 MRI 或 CT 检查。3、动脉造影 股骨干骨折动脉搏动减弱，所有膝脱位者及浮膝损伤者需行动脉造影。诊断要点 1 患儿有局部压痛、肿胀、短缩畸形，触诊可及骨擦感。仔细检查软组织损伤情况。臀部有淤 血者
7、可能提示伴发同侧的股骨颈骨折、转子间骨折或脱位。仔细检查皮肤有无破损，并按 Gustilo 标准分类。 检查患肢神经和血管， 并和健侧比较。 轻柔复位、 夹板固定或骨牵引后神经情况和血运应正 常，若出现异 常，则立即去除夹板，重新整复。许多股骨干骨折患儿为高能量损伤，故查体 时不应仅局限于主诉部位， 应 全面检查， 对于脑外伤不能交流者更应细致检查， 有时需重复 检查。鉴别诊断 3股骨干骨折需要同股骨周围肌肉软组织损伤相鉴别， 股骨干上段骨折应同股骨粗隆间骨折相 鉴别。1 、股骨干周围肌肉软组织损伤 主要表现为肌肉牵拉伤，扭伤，撕裂伤等，损伤肌肉局部肿胀压痛，抗阻力试 验阳性，下肢 活动稍受限
8、，无纵轴叩击痛，无骨擦音或大腿部的异常活动。2、股骨粗隆间骨折本型骨折见于股骨大小转子之间，易于鉴别。在股骨干骨折中， 疲劳性股骨干骨折容易误诊， 在误诊的原因分析上， 一个是此类骨折较少 见，其次是疲 劳性股骨干骨折发生的部位恰好是骨肉瘤好发的部位，且 X 线表现上有相同之处，故容易造成误诊，临床上在诊断时也需给予关注。并发症及防治 11、过度生长 儿童股骨干骨折后患侧的过度生长为常见并发症，具体原因不明。过度生长与年龄、性别、 骨折类型、骨折部位、侧别及重叠程度有关。年龄为最主要因素，常见于 2 10 岁患儿，男 孩多见，平均09cm,范围0.8 1.5cm。同侧胫骨也可见过度生长，平均约
9、为03cm。愈合时骨折等长或过牵均可发生过度生长，多发生于骨折后 3 个月内， 18 24 个月逐步停止。 Staheli 认为 2 10 岁患儿应用牵引治疗后易发生过度生长。骨折部位、类型与过度生长的关系仍有争议。 有学者报道近 1/3 骨折及斜行、 粉碎骨折易致过度生长。 但也有学者认为较 大暴力所致的 螺旋斜行和粉碎骨折易出现过度生长。由于过度生长现象，皮牵引骨牵引或石膏裤固定时最大允许短缩范围为1 2cm。但要注意患儿的年龄，如在一个6岁儿童可接受2.5cm短缩，14岁患儿仅允许1 2cm的短缩。210岁患儿即刻石膏裤固定后短缩超过3cm 者应去除石膏裤，重新牵引获得可接受的长度，然后
10、石膏裤固定。2、成角畸形Wallace 及 Hoffman 认为 74%的成角畸形的塑形最易发生在关节运动方严重的内翻畸形， 常可致股骨外髁发Wallace 及 Hoffman 还认为 13 岁成角畸形的塑形取决于患儿的年龄、 骨折部位以及成角畸形的平面。 如年幼儿童， 骨折端越 靠近骺板，成角畸形越靠近关节运动的方向上，能力越强。塑形发生于骺板， 骨折端成角的塑形仅占一小部分。 向上，因而股骨干骨折后前后成角比内外成角易矫正。 育不良，当 内翻畸形被矫正后可出现股骨远端外翻畸形。 以下儿童前后或内外成角小于25者均可获得满意。2 岁以下患儿可允许有30 40的前后成角，但在大龄患儿则只允许有
11、10。 5岁以下患儿可允许有 10 15内翻成角15 20的外翻成角。较大儿童及青少年只允许有10内外成角。3、旋转畸形10。旋转畸形一般不能自行矫正， 但在动物实验中， 可纠正 55%的旋转畸形。 有学者报道， 15 25的旋转畸形，随生长发育可获得部分矫正。各种治疗方法均应使旋转畸形小于 残余旋转畸形一般不影响患肢的功能4、儿童股骨干骨折不愈合和延迟愈合少见。不愈合者采用坚强固定，植自体骨治疗。小年 龄应用钢板， 大年龄应用弹性髓内钉。 延迟愈合多见于采用外固定器治疗者，应使支架动力化，或重新髓内钉或钢板固定，但感染危险增加。术前口服抗感染药物治疗10 14天。骨筋膜室综合征少见。 一旦出
12、现应及时切开减张。 股四头肌最易受累。 可经前外侧切口切开髂 胫束和外侧肌 间隔减张。总之，对新生儿、婴儿的股骨干骨折，采用Pavlik挽具治疗即可获得满意的疗效。年龄稍大的患儿，即刻或 早期石膏裤固定是常用的治疗方法。骨牵引或皮牵引，治疗住院时间长， 患儿不适感重，还可能有股骨过度生 长和对线不良问题。切开复位、 钢板内固定需要广泛剥离、 手术切口瘢痕大。 髓内钉固定有可能造成股骨头坏死 以及损伤骨 骺， 导致股骨外翻畸形。 支架外固定适用于少数开放骨折和粉碎骨折。 弹性髓内 钉固定的技术易于掌握， 住院时间短，并发症相对较少，股骨过度生长平均为5mm 明显少于其他几种固定方法。 因此，弹性
13、髓内钉固定可以作为治疗 514岁儿童股骨干骨折的首选 方法。治疗与预后 1此外， 还需考虑损伤机制、 伴发损（一）治疗 儿童股骨干骨折的治疗取决于患儿的年龄和体重的大小 伤、软组织条件及经济状况。1 、治疗原则1 ）0 8 个月新生儿至 8个月的婴儿，因有肥厚的骨膜，股骨干骨折通常稳定。对稳定的近1/3或中 1/3骨折，可采用Pavlik挽具治疗，疗效满意，平均5周即可愈合。对不稳定骨折，短缩超过2cm或成角超过30，可应用改良Bryant牵引治疗。(2) 8 个月 5 岁初始短缩小于 2cm 的稳定或不稳定的股骨干骨折，即刻或早期石膏裤固定为首选的治疗方法。初始短缩大 于 2cm 或成角畸形
14、超过 30的骨折，可先行皮牵引或骨牵引7 14 天，待有骨痴生长后，给予石膏裤固定。多发伤患儿，需对骨折行坚强固定，一般采用外固定器或钢板内固定。体形较 大的患儿、骨折稳定者，亦可 Enders 钉固定。(3) 5 10 岁先行 9090 骨牵引，然后给予石膏裤外固定。外固定器适用于开放骨折或多发骨折，普通髓内钉仅用于易发生骨折的代谢性疾病如成骨不全症或多发性骨折。近年来，在C型臂X线机监视下应用闭合复位、弹性髓内钉固定(Nancy或Enders钉)已成为国外治疗5岁以上儿童股骨干骨折的 首选治疗方法。弹性髓内钉可应用顺行或逆行穿入方法。国外有报道在儿童应用带锁髓内钉的治疗方法， 人口应位于大
15、转子尖而非梨状肌窝，以避免发生股骨头缺血性坏死(4) 11 岁至骨骼成熟骨折稳定者，可行弹性髓内钉固定。此年龄的稳定骨折亦可行坚强交锁钉固定，但近端进针点应置于大转 子尖处，以减少股骨头缺血性坏死的危险。2、治疗方法( 1 )石膏裤固定适用于5岁以下的股骨干骨折、初始短缩小于3cm和大腿肿胀不明显者。不符合以上条件者，先行牵引治 疗。 骨折复位在全麻下进行。石膏裤固定时要求双侧髋关节屈曲6090(如为股骨干上 1/3骨折，应增加髋屈曲角度) ，髖外展 30，双膝屈曲90。髋外旋10 15 有助于矫正骨折 远端的旋转畸形。先行小腿石膏固定，石膏稍干后由助手持小腿，维持复位情况下完成石膏裤的其他部 分。固定范围应包括患侧足。骨折复位后短缩移位，婴儿不应超 过2cm,幼儿不应超过1cm,如有对线不 良，应加衬垫矫正。小于10岁的患儿，最佳位置为短缩1cm并轻度外翻以抵消石膏裤固定期间内翻趋势及过度生长(文献报道平均为09cm )。在青少年，大于 11 岁者， 应维持正常长度。冠状面成角小于15，矢状面成角小于2530为可接受的位置。( 2)皮牵引皮牵引主要用于骨折短缩
