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1、试题一一、女，29岁，农民。反复劳力性心悸，气短5年，再发加重2周入院。休息症状不能完全缓解，不能平卧，尿少伴水肿。体格检查：T 37，P 121次/min，R 20次/min，BP 120/75mmHg 。半卧位，巩膜轻度黄染、口唇紫绀，颈静脉怒张，气管居中，双下肺可闻小水泡音，心尖搏动左移位，心界向左扩大，HR130次/min，率不齐，S1增强，P2亢进、通常分裂，心尖部闻中度舒张期，隆隆样杂音，胸骨左缘4、5肋间闻2/6级SM。肝右肋下2.5cm，质地中等，边钝，双下肢轻度凹陷性水肿。问题：1、本例最可能诊断？ 2、诊断依据？ 3、需要和那些病变鉴别？鉴别依据？（至少一种鉴别） 4、可以
2、选择何种辅助检查帮助进一步诊断？ 5、治疗措施下列哪些选项是错误的？ A药物治疗优于手术治疗；B.华法林；C.洋地黄；D.ACEI类；E.利尿剂；F.可考虑行经皮二尖瓣成形术(一)答：1、诊断；风湿性心脏病 二尖瓣狭窄 相对性三尖瓣关闭不全 心房颤动心功能级 2、依据：反复劳力性心悸，气短 心尖搏动左移位 S1增强，P2亢进、通常分裂 二尖瓣狭窄 心尖部闻中度舒张期，隆隆样杂音 心尖搏动左移位、胸骨左缘4、5肋间闻2/6级SM 相对性三尖瓣关闭不全P 121次/min ，HR130次/min，率不齐 可能为心房颤动劳力性心悸、气短+不能平卧，口唇紫绀、双下肺可闻小水泡音 肺淤血颈静脉怒张+肝右
3、肋下2.5cm，质地中等，边钝，巩膜轻度黄疸+双下肢轻度凹陷性水肿 右心衰病人不能平卧休息时候有气促 考虑为慢性心功能级3、如: 肝淤血所致肝大、黄疸与其他肝病鉴别 肝淤血可查到心脏病的体征、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性， 其他肝病无上述发现，并可能查到病毒性肝炎标志物阳性、AFP阳性、肝内占位、脾大等。 如：肺部罗音鉴别肺淤血与肺部炎症 肺淤血有咳嗽、呼吸困难与体位有关，坐位缓解卧位减轻；痰液为白色或粉红色泡沫痰；有心脏病体征(心脏扩大、病理性杂音、奔马律、交替脉)；湿罗音比较对称，与体位有关。X线有心影增大，上肺血管影增多与下肺纹理密度相仿，甚至多于下肺，可以见到Kerley B线。 肺
4、部炎症有痰为粘液性或脓性痰，发热，湿罗音常不对称分布，血常规示WBC升高；X线见点状或片状炎症浸润阴影或实变影。 如：器质性二狭心尖部舒张期杂音与相对性二狭Austin-Flint杂音的鉴别：Austin-Flint杂音见于中、重度主闭，杂音呈柔和递减型，不伴有S1亢进和开瓣音，X线心影呈主动脉型、左室大，心脏B超可确诊。4、心脏彩色B超可确诊瓣膜病（各房室扩大和瓣膜病变、异常血流等情况） X线胸片对心脏扩大、肺淤血及鉴别肺部感染 ECG可以诊断心律失常、左房肥大、右心室肥大 血常规检查排除有无感染 病毒性肝炎标志物检查排除有无病毒性肝炎 肝功能检查了解黄疸的性质和肝功能损害程度 必要时腹部B
5、超进一步明确肝功能损害的原因 ASO、ESR、CRP、WBC了解风湿活动5、A和D是错的。二、男性，50岁，反复头晕10年，活动时气促、胸闷2个月。查体：P90次/分，R16次/分，BP160/100mmHg，心尖抬举性搏动，心界向左下扩大，HR90次/分，心尖2/6级SM。问题：1、初步考虑可能是什么病？ 答：高血压病，高血压性心脏病，心功能不全2、问诊应该着重什么内容？答：全面的病史采集极为重要，应包括：家族史：询问患者有无高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中或肾脏病的家族史；病程：患高血压的时间、血压水平、曾接受过的抗高血压治疗及其疗效、副作用；症状及过去史：目前及过去有无冠心病、心
6、力衰竭、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管痉挛、性功能异常、肾脏疾病等症状或病史及其治疗情况；有无提示继发性高血压的症状；生活方式：仔细了解膳食中的脂肪、盐、酒摄入量，吸烟支数、体力活动量；询问成年后体重增加情况；药物致高血压：详细询问曾否服用可能升高血压的药物如口服避孕药、非固醇类抗炎药、甘草等；心理社会因素：详细了解可能影响高血压病程及疗效的个人、心理社会和环境因素，包括家庭情况、工作环境及文化程度。3、结合题干应鉴别诊断的疾病（10分）答： 各种继发性高血压（举例3个常见病名，如：肾性高血压、肾血管性高血压、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症、主动脉缩窄等）（
7、5分） 冠心病（2.5分） 瓣膜病（2.5分）4、应做的辅助检查：（30分）答： 针对心血管病的危险因素的检查：血糖（FBS、PBS、必要时OGTT）、血脂全套、血尿酸。 针对靶器官损害可选择的检查：ECG、心脏X线、心脏彩色B超等 ;头颅MRI、CT、脑血管多普勒等；血/尿常规、肾功能、24h尿蛋白定量和/或微量白蛋白、肾B超等；颈动脉B超测IMT、眼底检查。 针对鉴别诊断的可选检查： 继发性高血压：（定性+定位检查，至少举1个例子） 冠心病：ECG（胸闷时和非胸闷时对比）、动态心电图、活动平板（但本例病人心功能不全则不适合做）、冠脉造影等 瓣膜病：心脏彩色超声检查5、补充如下资料： 病史血
8、压波动在160170/95105mmHg；上二楼有气促，休息可完全好转。曾多次做ECG无动态ST-T改变。否认冠心病、糖尿病史，有吸烟20年，每天1包，父亲50岁死于高血压病、脑出血。 补充查体：双侧桡动脉、足背动脉搏动有力、对称；左上腹闻及可疑收缩期杂音。辅查：血常规：Hb138g/L，WBC6.8*109/L；尿常规示蛋白（+）；血肌酐90mol/L，K+4.2mmol/L，FBS5.6mmol/L，总胆固醇6.1mmol/L。问：1、该病人高血压分级及危险分层 答：高血压病2级极高危组 2、本病例需联合用降压药吗？哪些药物组合最好？答：是。ACEI/ARB，受体阻滞剂，利尿剂。 3、本例
9、血压控制目标值？答：130/80mmHg 试题二一、 患者男，60岁。心悸、气短20年，近5年加重。此病人于20年前由于“感冒”自觉心悸，气短，曾去某医院诊治，诊断为“风心病”，经对症治疗症状好转。近5年自觉上述症状加重，不能胜任一般的日常工作，经常服用地高辛、利尿剂，气短症状时轻时重。近1周再次“感冒” ，自觉症状加重（在不能平卧）而来院求治。既往史：关节肿痛30年。 体格检查：体温37，脉搏100次/min，呼吸22次/min，血压23.9/9.3kPa（180/70mmHg）。呼吸急促，口唇发绀，可见颈静脉怒张及颈动脉明显搏动，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音粗糙，肺底可听到干湿性啰音。心
10、界向左下扩大，心率100次/min，心率规整，于胸骨左缘第3肋间可听到舒张期叹气样杂音，并向胸骨下端和心尖部传导。腹部平软，肝脏于右锁骨中线肋缘下3.0mm，前正中线剑突下5.0cm，压痛明显，肝颈静脉回流征阳性，双下肢中度水肿。辅助检查：血常规WBC 10.5109/L，N72，L28。尿常规正常。分析思考：（1） 请写出此病例的完整诊断。（2） 查体时还可能有何种体征？（3） 周围血管征包括哪些？产生此征的直接原因是什么？（4） 如心脏X线摄影（后前位），心外形会出现何种改变？（5） 试述应用洋地黄的适应证，禁忌症及不宜应用的情况？答：病例：（1） 诊断：风湿性心脏病，主动脉瓣关闭不全。全
11、心衰竭。（2） 除上述体征外，还可在心尖部听到舒张早期杂音。其发生机制是：由于主动脉瓣关闭不全，在心脏舒张期血液反流冲击二尖瓣前叶，造成二尖瓣相对性狭窄所致，此杂音称为Austin Flint杂音，还可出现周围血管征的其他表现。（3） 周围血管征包括：点头运动（Musser征）；水冲脉；明显的颈动脉搏动；毛细血管搏动；射枪音和Duroziez双重杂音。产生此杂音的直接原因为脉压增大。（4） X线摄影（后前位）：可见心脏左缘向左向下扩大，心腰部由原来的钝角变成近似于直角，外形呈靴形。（5） 洋地黄适应证：各种充血性心力衰竭，对伴有快速心室率心房颤动的心力衰竭效果特别明显；在心脏病伴心脏扩大者面临
12、手术或分娩等应激时也可预防应用；对室上性快速性心律失常，如室上性心动过速、心房颤动和扑动等也有较好的疗效。禁忌症：洋地黄过量或中毒者。不宜应用的情况：预激综合征伴心房颤动或扑动；二度或高度房室传导阻滞；肥厚梗阻型心肌病而无心房颤动或明显心力衰竭者；单纯性重度二尖瓣狭窄伴窦性心律者；病态窦房结综合征，特别是老年人；急性心肌梗塞心力衰竭，除非合并心房颤动或（和）心腔扩大，或梗塞前已在用洋地黄，一般不用洋地黄治疗，尤其是在最初24小时内。二 男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时 患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与含服硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过
13、两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包 查体：T36.8, P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。 心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。一、诊断及诊断依据 (一)诊断 冠心病 急性广泛前壁心肌梗死 室性期前收缩 心功能Killip级 (二)诊断依据 1.缺血性胸痛（胸骨后）持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效2.心电图示急性广泛前壁心肌梗死，室性期前收缩 3.查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4 4、危险因素： 男性55岁、长期吸烟 二、鉴别诊断 1.夹层动脉瘤 2.心绞痛 3.急性心包炎 三、进一步检查 1.继续心电图检查，观察其动态变化 2.化验心肌酶谱（动态） 3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗
