《2023年版：欧洲血管外科学会(ESVS)静脉血栓管理临床实践指南解读》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2023年版：欧洲血管外科学会(ESVS)静脉血栓管理临床实践指南解读（12页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、2023 版：欧洲血管外科学会ESVS静脉血栓治理临床实践指南解读全文欧洲血管外科学会European Society for Vascular Surgery ，ESVS近日在线发表了首个欧洲血管外科学会ESVS2023 年静脉血栓治理临床实践指南后文简称ESVS 指南1。ESVS 于 2023年启动了制定ESVS 指南的流程，由 ESVS 的 16 名成员编写和批准。ESVS 指南涉及下肢深静脉血栓形成deep vein thrombosis，DVT、上肢 DVT、浅表静脉血栓形成和特别部位静脉血栓形成；该指南还涵盖了治疗以外的主题，包括卫生经济学、特别患者静脉血栓栓塞症venousthr
2、omboembolism，VTE的处理原则等。由于静脉血栓形成涉及的领域较广，因此ESVS 指南的适用范围不仅限于需要处理的静脉血栓形成的患者，也适用于参与该疾病诊治的临床医生，该指南中提出的诸多推荐意见得到了宽阔患者的乐观反响及响应。在ESVS 指南中，除了纳入了较多的临床争论外，也存在一些专家共识是属于循证级别不高的的推举意见，需要更多的临床争论去证明，从而得出更强的推举。笔者现就ESVS 指南的重要局部进展解读。1.下肢 DVT目前有文献23报道，有病症性的下肢 DVT 的发病率为50100/100 000，而且随着肺栓塞发病率的增加，使得 VTE 的整体发病率高于 25；同时远期血栓后
3、综合征postthrombotic syndrome， PTS发病率也在逐年上升，其可能在 VTE 发生 3 个月后即开头消灭4。ESVS 指南中针对下肢 DVT 的诊断及治疗的推举意见是基于最的临床争论结果，其相对于美国胸科协会抗栓指南第 10 版American College of Chest Physicians 10 ，ACCP105的区分主要包括以下几个方面。1.1 下肢 DVT 的诊断目前的 DVT 病症、体征和其他临床危急因素虽然有助于提高DVT 的临床诊断准确性，但这些因素不能单独用于确认或排解诊断。当将这些因素纳入临床决策工具时，可与 DV T 的个体化检测相结合，以关心决
4、策策略。目前已有的检查包括 D二聚体指标、超声检查、计算机断层扫描静脉造影computed tomography venography，CTV、磁共振静脉造影magnetic resonance venography，MRV和静脉造影。在ESVS 指南中，对不同患者实行合理的诊断方式是作为推举的，在诊断过程中，依据最的文献621及卫生经济学原则，对不同方法的选择进展了不同程度的推举： 当疑心 DVT 时，建议医师在检查前先进展临床评估，并且全部参与诊断 DVT 的医疗专业人员都应当使用以上经过验证的诊断方式C。 对于疑心有 DVT 而需要影像学检查的患者，建议首选超声检查C，对检查结果疑似 D
5、VT 患者，假设超声扫描结果为阴性，则 57 d 后复查超声进展评估aC；对于疑心近端DVT 的患者，超声评估不确定时应考虑承受 CTV、MRV 或静脉造影检查a C；对疑似小腿 DVT 的患者进展超声检查时建议承受全下肢超声C。 对于无明显诱因的 DVT 患者并不推举做常规的肿瘤相关性广泛筛查A,推举作隐匿的恶性肿瘤的临床检查及性别特异性的癌症筛查，而不作常规的广泛的癌症筛查及遗传性血栓性疾病筛查C，但对于一级亲属有 VTE 病史的患者，建议进展遗传性血栓性疾病的检测C。1.2 下肢 DVT 的抗凝治疗抗凝治疗是不同指南全都推举的 VTE 的标准药物治疗方案，其中包括低分子肝素、磺达肝葵钠、
6、直接口服抗凝药达比加群、阿派沙班、利 伐沙班等，这些药物在使用上有相对的禁忌证与适应证，需依据患者的 不同根底状况加以使用。基于目前现有的最文献，相对于 ACCP10 而言，针对抗凝药物的使用、抗凝时间的选择、药物出血风险的评估、延长 抗凝的选择时机准时间上均有了一些的推举意见，尤其是对于直接口服 抗凝药的使用、3 个月以上的抗凝时间的界定方面尤为突出2241，主要表达在以下几个方面： 除了既往 ACCP10 指出的急性期 3 个月的抗凝治疗外，ESVS 指南也特别指出，对于一过性危急因素而诱发的近端 DVT 患者，假设病程超过 6 个月及以上时仍建议抗凝治疗 3 个月aA；对非恶性肿瘤的持续
7、性危急因素或临时性危急因素诱发的近端DVT 患者，在评估血栓和出血风险后，应考虑抗凝治疗超过 3 个月并定期重评估aC；对于无诱因的 DVT 患者，建议在连续抗凝 3 个月以上之前重评估出血风险C；对于无诱因的近端 DVT 且有中低出血风险的患者，建议延长抗凝 3 个月以上并定期重评估出血风险A。 对于无诱因的近端 DVT、需要抗凝治疗超过 3 个月的患者， 应考虑直接口服抗凝剂治疗而不是使用维生素 K 拮抗剂A；对无诱因的近端 DVT 且要求延长抗凝治疗超出 6 个月的患者非高复发风险，应考虑减量使用直接口服抗凝剂阿派沙班2.5 mg，2 次/d或利伐沙班10 mg/d，aB，特别是对于无诱
8、因的 DVT 患者，相对于 ACCP10， 不建议使用阿司匹林进展延长的抗血栓治疗A。 对于复发性下肢DVT 的药物推举，相对于 ACCP10，ESVS 指南根本仍是推举转变抗凝药物类型或剂量，主要是将抗凝时间延长 3 个月以上B，同时需要考虑行超声检查残留静脉血栓及检测 D二聚体水平b B。ESVS 指南认为，出血危急因素的相互作用和累加作用尚不清楚，文献证据缺乏。ESVS 指南对肝素诱导性血小板削减症治疗的推举意见与 ACCP10 推举意见根本全都，包括更换为直接口服抗凝剂或相应的静脉药物，如比伐卢定或阿加曲班。1.3 下肢 DVT 的压力治疗在 ACCP10 的推举意见中，压力治疗并没有
9、被作为降低 PTS 的推举，同时对于压力治疗中承受的材料和时间都没有做具体的推举，且推举 级别也仅仅是B；而在ESVS 指南中，的文献4253纳入后，对压力治疗进展了更深层次的推举，表现在以下几个方面： 对于近端DVT 的患者，建议在 24 h 内用多层绷带或弹力袜进展 3040 mm Hg1 mm Hg=0.133 kPa早期压迫，以减轻苦痛、水肿和削减剩余的静脉血栓A。 对于近端 DVT 的患者，应考虑使用膝关节以下弹力袜，以降低 PTS 的风险a A。 对于近端 DVT 且如 Villalta 评分提示病症体征有限的患者，建议限制使用膝以下长袜 6 个月或 12 个月A。但是压力治疗在预
10、防 PTS 方面的临床争论的有效性存在异质性，很大程度上尚待探究。1.4 下肢 DVT 下腔静脉滤器安置对于下腔静脉滤器的安置，相对于 ACCP10，ESVS 指南同样未做常规安置推举，但对于存在抗凝禁忌的患者推举使用临时性滤器C 5455。然而下腔静脉滤器的长期影响仍未确定。滤器植入后血栓形成的治理是一个证据很少的领域，无法推举意见。1.5 下肢 DVT 早期血栓去除在早期血栓去除方面，无论是血栓去除的时机还是血栓去除后的药物 使用，由于纳入了更多的临床争论，同时纳入了医患之间在该问题的相互 认知方面的相关争论5662，ESVS 指南做出了更多的推举意见， 表现在以下两个方面： 在有病症的髂
11、股 DVT 患者中应考虑早期血栓去除策略a A，但对于局限于股静脉、腘静脉或小腿静脉的 DVT 患者不推举早期血栓去除B。 对于早期承受取栓治疗的 DVT 患者， 无论有无支架植入术，抗凝时间至少应与单独抗凝时间一样C。1.6 肌间静脉血栓的治疗ESVS 指南相对于 ACCP10 来说，对肌间静脉血栓治疗方面的意见是颇具颖性的。由于既往的争论较少，所以在 ACCP10 中对肌间静脉血栓的治疗推举多是保守治疗，以随访观看为主；而在ESVS 指南中，由于近年来的争论6366较多，因此，提出了更多的指导意见： 对于肌间静脉血栓形成的患者，应考虑依据病症、进展的风险因素和出血风险打算是否进展抗凝治疗a
12、C。 对于有病症的肌间静脉血栓形成的非肿瘤、需要抗凝治疗的患者建议进展 3 个月的抗凝治疗A，而对于活动性肿瘤患者需要超过 3 个月的抗凝治疗aC，同时指出直接口服抗凝药优于低分子肝素及华法林C。 对于有病症的肌间静脉血栓形成患者，假设未承受抗凝治疗，建议进展临床重评估并在 1 周后复查全下肢静脉超声检查，而不是既往推举的 2 周B。但需要留意的是，对于肌间静脉血栓形成患者，由于几乎完全缺乏每种临床状况所特有的随机比照争论，其抗凝药物的打算是基于低水平的证据， 因此，对于这类患者延长抗凝治疗的建议仅基于风险观看数据而不是临床试验证据。1.7 下肢浅静脉血栓形成的治疗相对于既往的浅表静脉血栓形成
13、的指南指导意见5中，ESVS 指南在浅静脉血栓形成的范围、血栓在特别解剖部位进展的风险及药物的选择方面提出了更具体的建议，更贴近临床的需要，不仅仅是单纯的保守治疗为主，而且全局地对待了浅表静脉血栓形成是全身静脉血栓的一个局部， 区分出了它和 DVT 的关系6774，主要表现在以下几个方面； 对于疑心有下肢浅表静脉血栓形成的患者，建议进展全下肢静脉超声以确定血栓范围，并排解无病症的 DVTB。 对于超声检查示下肢浅表静脉血栓形成长度5 cm 且缺乏高风险特征如恶性肿瘤、血栓形成或血栓接近深静脉系统的患者不建议抗凝治疗C，而对于有病症性的下肢浅表静脉血栓距离隐股静脉交界处3 cm 的患者则推举抗凝
14、治疗C。 对于下肢浅表静脉血栓形成与隐股静脉交界处距离3 cm 且长度5 cm 的患者，建议赐予磺达肝癸钠 2.5 mg，1 次/dB，同时中等剂量的低分子肝素也是可行的aB，建议进展 45 d 的抗凝治疗B。 对于表现出血栓高风险和或解剖特征更倾向血栓集中的浅静脉血栓形成的患者，可以考虑进展 3 个月的抗凝治疗C。ESVS 指南特别指出了在浅静脉血栓形成 3 个月后，可以依据患者的病情进展承受外科治疗方式进展处理aC，对于这类患者，没有证 据说明与劝慰剂相比，中等剂量的低分子肝素降低了 DVT 和或肺栓塞的发病率。对于深静脉交界处四周的浅表静脉血栓形成患者，关于治疗性抗凝药的时间缺乏足够的争
15、论，在某些患者中将抗凝治疗延长至超过45 d 的建议是基于观看数据而非随机比照试验。2. 上肢 DVT在全部 DVT 患者中，上肢 DVT 为410/1000006974。目前已经识别出两种不同类型的上肢 DVT 即原发性和继发性。原发性上肢 DVTte Schroetter 病多由解剖特别所导致，而继发性上肢DVT 通常与导管的使用有关，此更为普遍。在全球的静脉血栓栓塞症GARFIELDVTE登记争论中，与下肢 DVT 患者相比，上肢 DVT 患者血栓发生在中心静脉置管的可能性明显更高7576。在最近的一项荟 萃分析76中，无缘由的上肢 DVT 患者中 PTS 的比例高于下肢 DVT 患者，而且
