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1、医保待遇及报销相关政策问答作者：来源：老友2020年第 07期1. 参加医保后，参保人能够享受怎样的报销待遇？答：从全国总体情况看，住院保障方面，职工医保和居民医保政策范围内住院费用报销比 例分别达到80%左右和 70%左右，统筹基金年最高支付限额分别达到当地职工年平均工资或 居民年人均可支配收入的6倍左右。门诊保障方面，职工医保和居民医保普遍开展了门诊慢性 病（特殊疾病）保障，居民医保还普遍开展了门诊费用统筹。2. 医保可以报销哪些医疗费用？答：一般情况下，医保费用的报销遵循这几条规则，只要在这些规则范围内的医疗费用都 是可以报销的：（1）正常享受待遇期内（医保没断缴）；（2）在定点医疗机构
2、就医；（3）符合“三个目录”范围；（4）在起付线以上和封顶线之内。3. 什么是医保的“三个目录 ”？答：由于医保基金有限，不可能覆盖所有的医疗需求，因此为保障参保人员的基本医疗用 药需求，合理控制医疗费用支出，规范基本医疗保险用药、诊疗等方面的管理，保证基本医疗 保险制度的健康运行，医疗保障部门规定了基本医疗保险对药品、诊疗项目和医疗服务设施的 报销范围，俗称“三个目录”。参保人员使用药品、发生诊疗项目或使用医疗服务设施发生的费 用，如果属于“三个目录”内的，可以按规定进行报销；不属于“三个目录”内的，医保不予报 销。目前常见病、多发病的主要治疗用药都已被纳入目录。医保药品目录中的药品还分“甲
3、类”和“乙类”，两个分类的药品在计算报销金额时，纳入报 销范围的比例也不同。医保药品目录内的甲类药品是临床治疗必需、使用广泛、疗效好，同类药品中价格低的药 品。参保人使用这类药品时，可以全额纳入报销范围，按规定比例报销。乙类药品是可供临床 治疗选择使用、疗效好，同类药品中比甲类药品价格高的药品。参保人使用乙类药品时，要先 按比例（各地不同）扣除一定的个人自付费用后，将余下费用再纳入报销范围，按规定比例报 销。4. 什么是 “ 起付线” 和 “封顶线 ” ？答：起付线指的是医保基金的起付标准，參保人员在定点医疗机构实际发生的“三个目录” 内的医疗费用，自己要先承担起付标准以下的费用，起付标准以上
4、的部分再由医保基金按规 定、按比例报销。根据地区、医疗机构、门诊或住院等情况的不同，起付线标准也各不相同， 从几百元到一千多元不等。封顶线指的是医保基金的最高支付限额，也就是参保人在一个年度内累计能从医保基金获 得的最高报销金额。封顶线以外的医疗费用，参保人可以通过参加补充医疗保险、商业医疗保 险等办法解决。5. 如何计算医保报销金额？答：参保人就医后，发生了药品、诊疗等费用，其中药品又包括甲类药品和乙类药品，那 么报销的方法是：乙类药扣除自付后的费用，加上甲类药全部费用，再加上诊疗等费用中符合 医保规定的费用，可用于累计参保人当年的起付线。对于超过起付线、未达封顶线的费用，依 据患者本人参保
5、类型、就医医院级别等按规定比例报销。6. 超出医保封顶线的费用怎么办？答：超过基本医保封顶线的部分，可根据实际医疗费用负担情况，纳入城乡居民大病保险 范围。大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸，主要对大病患者高额医疗费用在基本医保 支付基础上再给予进一步支付。对参保居民经基本医保支付后，超出大病保险起付线的费用， 按规定纳入大病保险支付范围。目前来看，大病保险政策范围内费用支付比例达到50%以上，并且保障水平在进一步提 升，2019年政府工作报告明确“降低并统一大病保险起付线”“报销比例由 50%提高到 60%”。2019年 4月，国家医保局联合财政部印发关于做好2019年城乡居民基本医疗保
6、障工 作的通知，也明确起付线降低至上一年度居民人均可支配收入的50%，同时要求进一步加大 对贫困人口的支付倾斜力度，贫困人口起付线降低50%，支付比例提高5个百分点，并全面取 消建档立卡贫困人口封顶线，进一步减轻大病患者、困难群众医疗费用负担。如果参保人是贫困人口或低保对象，还可以申请获得相应医疗救助。7. 有的人去定点医疗机构就医，虽然使用的药品在医保目录里，本年度的累计医疗费用达 到了起付线但还没到封顶线，为什么在有些情况下，医保还是不能报销？答：中华人民共和国社会保险法第三十条第一款规定：“下列医疗费用不纳入基本医 疗保险基金支付范围：（1）应当从工伤保险基金中支付的；（2）应当由第三人
7、负担的；（3）应当由公共卫生负担的；（4）在境外就医的。8. 车祸的医保报销也有很多情况，不是所有的车祸都可以用医保报销。自己无过错情况下 发生的车祸，医保能报销吗？答：一般来说，这种情况下，医保不能报销。根据中华人民共和国社会保险法第三十 条的规定，交通事故等存在第三方责任人的情况，应由第三方责任人承担医疗费用，医保不能 予以报销。如果有第三方责任人的情况下，参保人自行到医院就医，不对医生说明受伤的真实 原因，而是让医生按照自己意外跌倒等原因来给自己治疗并利用医保报销，就涉及欺诈骗保， 是违法行为。9. 如果第三方责任人逃逸，目前找不到，医疗费用只能自己出吗？答：如果肇事者逃逸无法找到，医保基金可以先行支付参保人的医疗费用。根据中华人 民共和国社会保险法第三十条第二款规定：“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支 付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有 权向第三人追偿。”10. 如果是上班途中发生的车祸，是否由医保来支付？答：上班途中发生的车祸，首先要按照事故的责任来确定医疗费用的支付主体。如果是对 方承担全部责任或主要责任，则由对方支付医疗费用；如果肇事者逃逸，则要由工伤保险先行 支付参保人的医疗费用，工伤保险有权事后追偿。如果参保人在交通事故责任认定中承担主要 责任，则无法认定为工伤，医疗费用应由医疗保险支付。
