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1、医学实践技能病例分析题（四）31自身免疫性溶血性贫血病例摘要女性，36岁，乏力、面色苍白半个月半个月无原因进行性面色苍白、乏力，不能胜任工作，稍动则心慌、气短，尿色如 浓茶，化验有贫血（具体不详），发病以来无发热、关节痛、脱发、光过敏，进食和睡眠稍差， 大便正常。既往体健，无心、肝、肾、结核病史，无毒物接触史，无药物过敏史，无偏食和 烟酒嗜好，月经正常，家族中无类似患者。查体：T36.5C, P96次/分，R16次/分，Bpll0/70mmHg, 般可，贫血貌，无皮疹 和出血点，全身浅表淋巴结未触及，巩膜轻度黄染，舌乳头正常，甲状腺（-），心肺无异常， 腹平软，肝未及，脾肋下lcm，腹水征（-
2、）,双下肢不肿。化验：血 Hb68g/L， WBC6.4X109/L, N72%,L24%, M4%,可见 2 个晚幼红细胞，可见嗜碱性点彩红细胞，plt 140X109/L,网织红细胞18%,尿常规（-），尿胆红素（-）， 尿胆原强阳性，大便常规（-）,隐血（-），血总胆红素41umol/L,直接胆红素5umol/L, Coombs 试验（+ ）。分析一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断自身免疫性溶血性贫血（温抗体型，原发性）（二）诊断依据1 .有乏力、面色苍白、动则心慌，气短等贫血表现，脾大2. 巩膜轻度黄染，结合化验（血间接胆红素增高，尿胆红素阴性，尿胆原强阳性） 为溶血性黄疸3. Hb
3、低，网织红细胞明显增高达18%,分类中晚幼红细胞和嗜碱性点彩红细胞等骨髓代偿增生的表现，Coombs试验（+ ）4. 未发现继发原因二、鉴别诊断（5分）1. 继发性免疫性溶血性贫血（药物，自身免疫病等） 2.急性黄疸性肝炎三、进一步检查（4分）1. 骨髓检查及骨髓铁染色2. ANA谱，血清蛋白电泳，血清IgG、IgA、C3定量3. 其他有关溶血的检查4肝功能、乙肝两对半、胸片、腹部B超和血糖检查四、治疗原则（3分）1. 首选糖皮质激素 2.免疫抑制剂或切脾 3.对症治疗32Graves病甲亢性心脏病病例摘要女性，32岁，多食、多汗、易怒1年，劳累后心慌、气短2个月 1年前与家人生气后，感心慌，
4、易饥，食量由原来的5两/日增至1斤/日，同时怕 热多汗，说话多，易怒、失眠，逐渐发现双眼突出，梳头困难，蹲下站起时困难，查T3600ng/dl（RIA 法），T420.5ug/dl, TSH查体：T37C, P110次/分，R26次/分，Bpll0/60mmHg,发育正常，消瘦，自动体位， 皮肤潮湿，浅表淋巴结不大，眼球突出，闭合障碍，唇无紫绀，甲状腺11肿大，质软，无 结节，两上极可及震颤，可闻血管杂音，无颈静脉怒张，双肺正常，心界稍向左扩大，心率 150次/分，律不齐，心尖部可闻及II/6级收缩期杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，无移 动性浊音，肠鸣音正常，双下肢不肿，双膝、跟腱反射亢进，
5、双Babinski征（-）。分析一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断l. Graves病2.甲亢性心脏病：心脏大，心房纤颤，心功能III级（二）诊断依据1. Graves病：病史：多食、多汗、消瘦、怕热、肌无力、闭经、易怒。查体： 心率快，脉压大，眼球突出，甲状腺肿大，有震颤及血管杂音。曾有T3、T4增高和他巴唑 治疗有效2. 甲亢性心脏病有Graves病。劳累后心慌、气短明显，夜间有憋醒。心界稍 向左大，心率150次/分，有脱落脉，提示心房纤颤二、鉴别诊断（5分）1. 继发甲亢2. 单纯性甲状腺肿3. 自主性高功能甲状腺腺瘤4. 冠心病 三、进一步检查（4分）1. T3、 T4、 TSH 和
6、 TGAb、 TPOAb2. 心电图和超声心动图3. 心肌酶谱和肌电图4. 血 K+、Na+、Cl-四、治疗原则（3分）1. 抗甲状腺药物治疗2. 控制心衰：利尿，强心，扩血管3. 其他治疗：低盐、禁碘饮食和对症处理3 3糖尿病2型 糖尿病肾病病例摘要女性，67岁，多饮、多食、消瘦十余年，下肢浮肿伴麻木一个月十年前无明显诱因出现烦渴、多饮，饮水量每日达4000ml，伴尿量增多，主食由6 两/日增至1斤/日，体重在6个月内下降5kg,门诊查血糖12.5mmol/L,尿糖（+），服 用降糖药物治疗好转。近一年来逐渐出现视物模糊，眼科检查轻度白内障，视网膜有新生血 管.一个月来出现双下肢麻木，时有针
7、刺样疼痛，伴下肢浮肿。大便正常，睡眠差。既往7 年来有时血压偏高，无药物过敏史，个人史和家族史无特殊。查体：T36C, P78次/分，R18次/分，Bp160/100mmHg， 无皮疹，浅表淋巴结未触 及，巩膜不黄，双晶体稍混浊，颈软，颈静脉无怒张，心肺无异常。腹平软，肝脾未触及， 双下肢可凹性浮肿，感觉减退，膝腱反射消失，Babinski征（-）。化验：血Hb123g/L，WBC6.5X109/L，N65%，L35%，plt235X 109/L，尿蛋白（+）,尿糖（+）, WBC0-3/高倍，血糖 13mmol/L， BUN7.0mmol/L分析一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断1 .糖尿
8、病2型：白内障，糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病2. 高血压病I期（2级，中危组）（二）诊断依据1糖尿病2型及并发症：有典型糖尿病症状：多饮、多尿、多食、消瘦，起病缓 慢，相对较轻。空腹血糖F7.0mmol/L.糖尿病史10年以上，有白内障。下肢麻木，时 有针刺样疼痛，感觉减退，膝腱反射消失，支持糖尿病周围神经病变。糖尿病史10余年以 上，尿蛋白（+）2高血压病I期（2级，中危组）：血压高于正常，无脏器损害客观证据二、鉴别诊断（5分）1. 糖尿病1型2. 肾性高血压3. 肾病综合征三、进一步检查（4分）1.24小时尿糖、尿蛋白定量2. 糖化血红蛋白及胰岛素和C肽释放试验3. 肝肾功能检查，血脂检
9、查4. 眼科检查5. B超和超声心动图四、治疗原则（3分）1. 积极治疗糖尿病：控制饮食、调整降糖药、适当运动2. 对症治疗：肾脏、神经、眼科等合并症的处理3. 控制血压：降压药物，低盐饮食病历分析例题慢性肾盂肾炎急性发作34 慢性肾盂肾炎急性发作病例摘要男性，65岁，间断尿频、尿急、尿痛、腰痛和发热32年，再发加重2 天32年前因骑跨伤后下尿路狭窄，间断发作尿频、尿急、尿痛，有时伴腰痛、发热， 经抗炎和对症治疗后好转，平均每年发作1 -2次。入院前2天无明显诱因发热达38C-39C, 无寒战，伴腰痛、尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无浮肿，自服氟哌酸无效，为进一步诊 治入院。发病来饮食可，大便
10、正常，睡眠好，体重无明显变化。既往47年前患十二指肠溃 疡，经治疗已愈，无结核病密切接触史，无药物过敏史。查体：T38.9C, P120次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg,急性热病容，无皮疹，浅 表淋巴结未触及，巩膜不黄，眼睑不肿，心肺无异常，腹平软，下腹部轻压痛，无肌紧张和 反跳痛，肝脾未触及，双肾区叩痛（+），双下肢不肿。化验：血Hb132g/L， WBC28.9X109/L，中性分叶86%,杆状5%,淋巴9%，尿蛋白（ + ），WBC多数/高倍，可见脓球和白细胞管型，RBC5-10/高倍。分析一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断慢性肾盂肾炎急性发作（二）诊断依据1. 反复发作
11、的尿路刺激症状，伴腰痛、发热，病程迁延。本次发病急剧，有下尿路 引流不畅因素2. 下腹部轻压痛，双肾区叩痛（+）3. 血WBC数和中性粒细胞比例均增高，尿蛋白（+）,尿WBC多数，可见脓球和WBC 管型二、鉴别诊断（5分）1. 下尿路感染 2.肾、尿路结核 3.尿道综合征 4.慢性肾小球肾炎三、进一步检查（4分）1. 血培养、尿培养、尿细菌菌落计数+药敏试验2. 肾功能（BUN, Scr，尿浓缩试验，尿渗透压，血尿-2-MG）3. 泌尿系影像学检查（IVP）, B超四、治疗原则（3分）1. 抗感染治疗：合理有效抗生素 2.去除诱因，防止复发35 急性肾小球肾炎（链球菌感染后）病例摘要男性， 2
12、1岁，咽部不适3周，浮肿、尿少1周3周前咽部不适，轻咳，无发热，自服氟哌酸不好。近1周感双腿发胀，双眼睑浮 肿，晨起时明显，同时尿量减少，200-500ml/日，尿色较红。于外院查尿蛋白（+）, RBC、WBC 不详，血压增高，口服阿莫仙、保肾康症状无好转来诊。发病以来精神食欲可，轻度腰 酸、乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，体重3周来增加6kg既 往体健，青霉素过敏，个人、家族史无特殊。查体：T36.5C, P80次/分，R18次/分，Bpl60/96mmHg,无皮疹，浅淋巴结未触及, 眼睑水肿，巩膜无黄染，咽红，扁桃体不大，心肺无异常，腹软，肝脾不大，移动性浊音（-）
13、， 双肾区无叩痛，双下肢可凹性浮肿。化验：血 Hbl40g/L, WBC： 7.7X109/L, pit： 210X109/L，尿蛋白（+）,定量 3g/24 小时，尿WBC0-1/高倍，RBC： 20-30/高倍，偶见颗粒管型，肝功能正常，Alb35.5g/L, BUN： & 5mmol/L, Scr： 140umol/L.血 IgG、IgM、IgA 正常，C3： 0.5g/L, ASO： 800IU/L，乙肝两对半（-）分析一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断急性肾小球肾炎（链球菌感染后） 4分（二）诊断依据1. 在部感染后2周发生少尿，浮肿（眼睑、下肢），尿色红，血压高（160/96mm
14、Hg）2化验尿蛋白（+）,有镜下血尿（RBC20-30/高倍），化验血有氮质血质，C3低3. 链球菌感染史和ASO高二、鉴别诊断（5分）1. 其他病原体感染后急性肾炎，如病毒性肾炎2. 膜增殖肾小球肾炎3.IgA肾病4. 急进性肾小球肾炎5. 全身系统性疾病肾脏受累，如系统性红斑狼疮肾炎三、进一步检查（4分）1腹部B超双肾大小2. ANA 谱3. 必要时肾活检四、治疗原则（3分）1. 一般治疗：卧床休息，低盐饮食等2. 抗感染治疗、对症治疗：利尿消肿，降压等3. 中医药治疗；若进展发生急性肾衰时可透析治疗36 胃溃疡，合并出血病例摘要男性，75岁，间断上腹痛10余年，加重2周，呕血、黑便6小时
15、10余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，餐后半小时明显，持续2-3小时，可自行 缓解。2周来加重，纳差，服中药后无效。6小时前突觉上腹胀、恶心、头晕，先后两次解柏 油样便，共约700g，并呕吐咖啡样液1次，约200ml，此后心悸、头晕、出冷汗，发病来无 眼黄、尿黄和发热，平素二便正常，睡眠好，自觉近期体重略下降。既往30年前查体时发现 肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好查体：T36.7C, P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍苍白，四肢 湿冷，无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无异常。腹平软，未见 腹壁静脉曲张，上腹中轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未及，腹水征（-）， 肠鸣音10 次/分，双下肢不肿。化验：Hb： 82g/L, WBC5.5X109/L，分类 N69%, L28%, M3%, plt： 300X109/L,大便隐血强阳性。分析一、诊断及诊断依据（8 分）（一）诊断
