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1、呼吸内科前十种病诊疗常规一 急性上呼吸道感染二 社区获得性肺炎肺炎三 肺脓肿四 支气管扩张五 支气管哮喘六 慢性支气管炎七 慢性肺源性心脏病八 呼吸衰竭九 胸腔积液十 气胸急性上呼吸道感染一、概述是鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。常见病原体为病毒,少数是细菌。 临床常见有普通感冒、细菌性咽-扁桃体炎。二、典型病史1. 普通感冒（俗称伤风）:以鼻烟部卡他症状为主要表现。喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕.也可出现流泪，咽痛。全身症状轻,低热、轻微头痛等。2。细菌性咽扁桃体炎：起病急，明显咽痛、畏寒、发热,体温可达39 度以上。三、典型体征1. 普通感冒:鼻腔黏膜充血、水肿、有分泌物,咽部轻度充血。2。细菌性
2、咽扁桃体炎：咽部明显充血,扁桃体肿大、充血、表面有黄色点状渗出物,颌下淋巴结肿大、压痛，肺部无异常体征。四、常规检查1。血常规2。病毒抗体检查3. 鼻咽部分泌物、渗出物病原菌检查：包括细菌培养、病毒分离4。胸部X线检查：除外肺部炎症性疾病五、诊断依据结合病史、鼻咽部的症状体征，血常规检查和胸部X线检查可做出临床诊断。进行细菌培养和病毒分离，或病毒血清学检查可确定病因诊断。六、鉴别诊断1。流行性感冒：明显流行性，鼻咽分泌物可查到流感病毒。2。过敏性鼻炎：发病有明显的诱因，鼻腔黏膜苍白，鼻分泌物中嗜酸 粒细胞增多。3。急性传染病前驱症状：这些疾病有一定的流行季节和流行区密切观 察,必要的实验室检查
3、以区别。七、治疗方案1。一般治疗：休息、保暖、多饮水、足够热量。2。对症治疗：解热镇痛及减少鼻咽充血和分泌物.3。抗菌药物治疗：经验用药常选青霉素、第一代头孢菌素、大环内酯 类或喹诺酮类。细菌培养有结果根据药敏选择。4。抗病毒药物治疗:利巴韦林、金刚烷胺和中成药成分可选用。八、监测指标1。体温变化2。血常规变化社区获得性肺炎【诊断】一、临床表现。（一）典型表现1大多数起病前常有上呼吸道感染史，常有受寒、劳累诱因 ,老年人 肺炎或有肺或全身基础疾病的肺炎起病隐匿、表现不典型。2发热.3咳嗽、咯痰:早期为干咳，渐转有痰，痰多脓性,咯血少见，肺炎链 球菌肺炎为铁锈色痰。4胸痛：病变累及胸膜时则呈针刺
4、样痛；下叶肺炎刺激隔胸膜疼痛可 放射至肩部或腹部。5全身症状：头痛、肌肉酸痛、乏力，或有恶心，呕吐、腹胀、腹泻 重症患者可有嗜睡、意识障碍、惊厥等。（二）体检 1急性病容,呼吸浅速，可有鼻翼扇动。不同程度的紫绀和心动过速。 重症可出现感染性休克。2肺炎链球菌性肺炎常有口唇单纯疱疹。3早期胸部无异常体征或仅湿啰音，随疾病发展出现患侧呼吸运动减 弱，叩诊浊音、呼吸音降低、管状音和湿性啰音。老年人肺炎、革兰阴性 杆菌肺炎和慢性支气管炎继发肺炎，多同时累及双肺，双下肺可闻及湿啰 音.二、检查（一）血白细胞总数和中性粒细胞多升高。（二）痰涂片镜检及培养有助病原诊断。（三）免疫学和分子生物学方法可用于军团
5、菌和支原体诊断.（四）胸部 X 线检查1肺炎球菌性肺炎多表现为叶、节段片状阴影。2葡萄球菌肺炎常为肺多发性类圆形阴影，或空洞形成。3革兰阴性杆菌、病毒性、支原体性肺炎常呈支气管肺炎型且易形成 多发性小腔.三、诊断标准（一）新近出现的咳嗽，咳痰，或在原有咳嗽、咯痰的基础上症状加 重，出现脓性痰。（二）发热。（三）体检发现肺实变体征或出现湿性啰音。（四）WBC10。0X109,或V4。0X109,伴或不伴核左移。（五）胸透或胸片出现片状，斑片状影像或问质改变，伴或不伴胸腔积 液；除外了肺结核、以及肺栓塞、肺水肿、肺部肿瘤、某些非感染性间质 性肺炎、Wegener肉芽肿、肺嗜酸性粒细胞浸润症等非感染
6、性疾病。以上1、 2、 3、 4任一种情况加上5可诊断为肺炎。若符合社区获得性 肺炎的定义可诊断。【治疗】一、对症治疗可吸氧、化痰止咳、输液,有休克者抗休克。二、抗菌治疗先经验治疗，对可能的病原菌选择敏感抗生素,23 天后视病情，必要 时改换抗生素，并依病原菌资料选药.肺炎链球菌：首选青霉素G；次选大环内酯类，林可霉素、一代头孢和 氟喹诺酮类。耐青霉素者用二、三代头孢菌素.流感嗜血杆菌:首选氨苄西林；其次选阿莫西林，产酶菌可用二、三代 头孢菌素、舒他西林，阿莫西林/棒酸,氧氟沙星。葡萄球菌：用青霉素G,代头孢菌素，克林霉素，红霉素等大环内酯 类。产酶的可用舒他西林、阿莫西林/棒酸或青霉素合用氨
7、基糖苷类,耐甲 氧西林的金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌可选万古霉素或替考拉宁。肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌：首选氨基糖苷类加哌拉西林；次选二、 三代头孢，氟喹诺酮类，舒他西林。军团菌：首选大环内酯类，如红霉素（一般静脉给药），合用利福平或 多西环素。支原体、衣原体：大环内酯类；氟喹诺酮类。 病毒性：可用抗病毒药，如病毒唑等。肺炎疗程一般714天，金葡菌肺炎、军团菌肺炎、免疫抑制患者肺炎， 疗程宜延长。【疗效标准】一、治愈 症状体征及胸部X线阴影全部消失。二、好转 症状消失或减轻，胸部X线阴影部分吸收，诱因尚未解除。三、未愈 症状体征和胸部X线均无好转.肺脓肿一、概述 肺脓肿是肺组织坏死形成的脓腔。根
8、据感染途径，肺脓肿可分为以下类 型：1。吸入性肺脓肿：病原体经口、鼻、咽腔吸入致病。厌氧菌为常见病原菌2. 继发性肺脓肿：某些细菌性肺炎、支气管扩张、支气管囊肿、支气管肺 癌、肺结核空洞等继发感染可导致继发性肺脓肿。肺部临近器官的化脓性 病变也可波及肺部引起肺脓肿。3. 血源性肺脓肿：因皮肤外伤感染、疖、痈等所致的感染中毒症,菌栓播散 到肺引起肺脓肿。金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及链球菌常见.二、典型病史起病急骤，寒战、髙热，可呈驰张热，391以上、咳嗽、胸痛。早期干咳一 有痰一大量脓臭痰（腐臭味提示厌氧菌感染，无腐臭味不除外厌氧菌，因 为微嗜氧菌、厌氧链球菌不产生腐臭味）.全身症状：精神萎靡
9、、乏力、食 欲不振.三、典型体征 初期无阳性体征或病变部位听诊湿罗音；病变继续发展，出现肺实变体 征，可闻及支气管呼吸音，病变累及胸膜可闻及胸膜摩擦音或呈胸腔积液 体征.慢性肺脓肿可出现杵状指（趾）。四、入院常规检查1. 血常规、尿常规、大便常规检查2。感染性疾病检测3。血清生化学检查（肝功能、肾功能、电解质等）4. 痰细菌培养+药敏实验5。痰结核菌检查6. 血细菌培养+药敏实验7.心电图8。胸部影像学检查（DR或CT）9。气管镜检查10。肝、胆、脾彩超五、确诊的检查1血常规检查WBC： 20-30 x 109/L,N： 90% f，核左移，中毒颗粒。2。痰细菌培养+药敏实验3。胸部影像学检查
10、（DR或CT）六、诊断依据根据寒战、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰病史；血白细胞总数及中性粒细 胞显著增髙；X线胸片示浓密的炎症阴影中有空腔、气液平面，可作出诊断。七、鉴别诊断1。细菌性肺炎：X线胸片没有空洞形成2空洞性肺结核继发感染：病程较长，结核中毒症状,X线空洞壁较厚，一般 无气液平面,空洞周围炎性病变较少，常伴有条索、斑点及结节状病灶。3。支气管肺癌：X线胸片示空洞壁较厚，多呈偏心空洞，内壁凹凸不平， 空洞周围少炎症浸润。4。肺囊肿继发感染：八、治疗方案1抗感染(1) 首选青霉素：800万口，每日二次静点( 2)甲硝唑、替硝唑0.4，每日一次 静点(3) 如果青霉素过敏，可用头孢类药。(4)
11、 如果是脆类厌氧药感染。克林霉素0.61。8g每日一次 静点 2体位痰液引流(1) 祛痰药：氨溴索分散片30mg每日三次口服(2) 患者一般状好,发热不高者可体位引流排痰或者用纤维支气管镜吸痰 3外科治疗适应症：(1) 36个月未愈(2)支气管阻赛(3) 疑有癌症者(4) 支气管胸膜瘘(5) 伴有支扩大喀血九、住院期间的监测指标1.体温2。血常规3. X线胸片十、出院标准1. 体温、血常规正常2. X 线胸片炎症有吸收十一、出院医嘱1。巩固治疗，抗生素疗程 812 周，直至空洞和炎症消失，或仅有少量 的残留纤维化.2. 休息,加强营养。3. 随诊.支气管扩张一、概述是指直径大于 2mm 中等大
12、小的近端支气管由于管壁的肌肉和弹性组织破 坏引起的异常扩张.二、典型病史 慢性咳嗽、大量脓痰和（或）反复咯血。患者多有童年麻疹、百日咳或支气 管肺炎等病史。三、典型体征 早期可无异常肺部体征，病变重或继发感染时常可闻及下胸部、背部固 定而持久的局限性粗湿罗音，有时可闻及哮鸣音，慢性患者可伴有杵状指 （趾）,出现肺气肿、肺心病体征。四、入院检查1. 血常规、尿常规、大便常规检查2. 感染性疾病检测3. 血清生化学检查（肝功能、肾功能、电解质）4. 动脉血气分5。胸部影像学检查（DR或CT）6。痰细菌培养+药敏7. 痰查结核菌8. 肺功能检查9. 心脏彩超（PDE）五、确定诊断根据慢性咳嗽、大量脓
13、痰、反复咯血和肺同一部位反复感染等病史，肺部 听到固定、持续存在的湿罗音，结合童年有诱发支气管扩张的呼吸道感染 或全身性疾病病史，做出初步诊断，进一步通过支气管造影和胸CT明确诊 断。六、鉴别诊断1. 慢性支气管炎2. 肺脓肿3.肺结核4。先天性肺囊肿5. 弥漫性泛细支气管炎七、治疗方案1. 保持呼吸道引流通常：（1）祛痰剂：氨溴索口服或静点。（2）体位引流或支气管镜引流.（3）支气管舒张药（氨茶碱或B2受体兴奋剂）2控制感染:根据痰培养细胞药敏结果选择抗生素 .一般多为混合细菌感 染，尽量选择广谱抗生素,如有厌氧菌感染给予甲硝唑或替硝唑。 3手术治疗适应症：（1）反复发生严重感染与咯血。危及
14、生命的大咯血。（2）病变不超过两个肺叶，或虽两侧病变，但主要在某一肺叶也可以手术 4咯血处理：咯血每日超过600ml或每小时咯血在100ml以上者称为大咯血。大咯血有 窒息、循环障碍或失血贫血的危险，对于久病体弱、年迈衰弱、咳嗽乏力 者，即使小量咯血也可能造成窒息。有生命危险。（1）一般处理:绝对卧床休息。镇静、止咳.（2）药物治疗: 垂体后叶素 为大咯血首选药物，使用方法：垂体后叶素12U加 入10%葡萄糖或生理盐水30ml缓性静脉注射，（15分钟）然后用1020U加 入5%葡萄糖液250ml静脉滴注，每日34次。副作用有头痛、面色苍白、 心悸、腹痛、便间及血压升高。禁忌症：高血压、冠心病、
15、妊娠。止血、凝血药物：酚磺乙胺、氨甲苯酸、立止血等。八、住院期间监测指标1、咯血、咯痰；2、X 线（DR 或 CT）。3、血常规九、出院标准1、病情稳定2、无咯血十、出院医嘱1、继续巩固治疗;2、休息预防感染；3、随诊.支气管哮喘一、概述由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致 气道反应性的增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受阻，并引起反复发 作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧， 多数患者可自行缓解或经治疗缓解.二、典型病史发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽。多与接触各 种变应原、冷空气,物理化学刺激，上呼吸道感染或运动有关.三、典型体征发作时胸部过度通气状态，有广泛的哮鸣音 ,呼气音延长。非常严重的 哮喘发作，哮鸣音可不出现,称为寂静胸.
