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1、第九章 消化系统疾病一、教学目的1、详述溃疡病的病理变化及并发症。2、详述病毒性肝炎的基本病理变化、临床病理类型和病变特点。3、详述门脉性肝硬化的病理变化及临床病理联系。4、详述食管癌、胃癌、大肠癌、原发性肝癌的肉眼及组织学类型。5、讲述肝硬化的概念。6、简述溃疡病、病毒性肝炎、肝硬化、食管癌、胃癌、大肠癌、原发性肝癌的病因。二、教学要求1、掌握溃疡病的病理变化及并发症。2、掌握病毒性肝炎的基本病理变化、临床病理类型和病变特点。3、掌握门脉性肝硬化的病理变化及临床病理联系。4、掌握食管癌、胃癌、大肠癌、原发性肝癌的肉眼及组织学类型。5、熟悉肝硬化的概念。6、了解溃疡病、病毒性肝炎、肝硬化、食管
2、癌、胃癌、大肠癌、原发性肝癌的病因。三、教学内容1、溃疡病的病理变化及并发症。2、病毒性肝炎的基本病理变化、临床病理类型和病变特点。3、门脉性肝硬化的病理变化及临床病理联系。4、食管癌、胃癌、大肠癌、原发性肝癌的肉眼及组织学类型。5、肝硬化的概念。6、溃疡病、病毒性肝炎、肝硬化、食管癌、胃癌、大肠癌、原发性肝癌的病因。消化系统解剖组织结构复习1组成 消化管：口腔肛门消化腺：涎腺、肝、胰及消化管的粘膜腺体2共同的结构特点（1）粘膜层（2）粘膜下层（3）肌层（4）浆膜层3胃的大体结构及组织学贲门部胃底部胃体部幽门部： 幽门窦（胃窦）、中间沟、幽门管固有腺胃底腺、贲门腺、幽门腺胃底腺由主细胞、壁细胞
3、、颈粘液细胞及内分泌C组成 主细胞胃酶细胞，分泌胃蛋白酶原壁细胞泌酸细胞，分泌盐酸和内因子第一节 食管疾病一、 反流性食管炎反流性食管炎（regurgitant esophagitis）是由于胃内容物反流至食管，在食管下部刺激损伤食管粘膜所引起的慢性炎症。轻度病变为食管粘膜充血，重者可表现为食管粘膜上皮糜烂融合或形成溃疡。慢性反流性食管炎可引起Barrett食管形成。Barrett食管：指食管下端正常的复层扁平上皮被柱状上皮所替代，甚至整个粘膜层均变为胃贲门样粘膜。是一种癌前病变，癌变率可达10%，多为腺癌。二、 食管癌食管癌（carcinoma of esophagus）是由食管粘膜上皮和腺
4、体发生的恶性肿瘤。（一） 病因 包括环境因素、饮食习惯、遗传因素和病毒感染有关。流行病学特征有明显的高发区。（二） 病理变化 1、 好发部位 食管癌好发于食管的三个生理性狭窄部，以食管中段最多见，下段、上段其次。可分为早期癌和中晚期癌。2、病理变化 （1）早期癌：癌变位于粘膜层和粘膜下层，但未侵犯肌层。（2） 中晚期癌： 肉眼观：形态分四型： 髓质型 蕈伞型 溃疡型 缩窄型。 组织学类型：鳞状细胞癌，最常见（占90%）。 腺癌， 较少见（占5%-10%）未分化癌， 罕见 鳞腺癌，少见。（三） 扩散1、 直接浸润 2、淋巴道转移 3、血道转移第二节 胃肠道疾病一、 非肿瘤性疾病（一） 胃炎 胃炎
5、（gastritis）是指胃粘膜的炎性疾病。分为急性和慢性胃炎。1、 急性胃炎 急性胃炎常有明显病因，依其病因和病变特征分为：急性刺激性胃炎、急性出血性胃炎、急性腐蚀性胃炎和急性感染性胃炎4种类型。2、 慢性胃炎 慢性胃炎病因尚未完全阐明，按病变特点常分为慢性表浅性胃炎、慢性萎缩性胃炎（癌前病变）、肥厚性胃炎、其他慢性胃炎（二） 消化性溃疡消化性溃疡（peptic ulcer）以胃或十二指肠粘膜缺损形成慢性溃疡胃为特征。多见于成人，易反复发作，呈慢性经过，临床主要表现为周期性上腹部疼痛、反酸、嗳气等。1、 病因及发病机制尚未完全阐明。多种原因，如长期精神紧张，幽门螺旋杆菌感染等，损害胃黏膜，屏
6、障功能降低，在胃酸和胃蛋白酶作用下形成溃疡。2、 病理变化好发部位 十二指肠溃疡多发生于球部（前壁或后壁）胃溃疡多位于胃小弯近幽门部复合性溃疡：胃和十二指肠球部均有溃疡形态特征肉眼观：溃疡灶多为单个，圆形或椭圆形，直径2cm(十二指肠溃疡多在1cm内)，边缘整齐，溃疡底部平坦，周边粘膜皱襞呈放射状。镜下：溃疡底部可分四层，由内至外为炎性渗出层、坏死层、肉芽组织层和瘢痕层。（三） 结局和并发症1、溃疡可愈合，但常复发。2、并发症：（1）出血：最常见，严重者出现出血性休克。（2）穿孔：急性穿孔者病情严重，可引起弥散性腹膜炎。（3）幽门狭窄：隔夜呕吐，常引起水电解质紊乱，营养不良。（4）癌变：仅见于
7、胃溃疡。二、 肿瘤性病变（一） 胃癌胃癌（gastric carcinoma）是由胃粘膜上皮和腺体发生的恶性肿瘤。1、 病因 包括幽门螺旋杆菌感染、环境因素、饮食习惯、慢性萎缩性胃炎有关。2、 病理变化（1）好发部位 胃窦部，尤以为小弯侧。分为早期胃癌和进展期胃癌（2）病理变化早期胃癌： 癌组织局限于粘膜层或粘膜下层。肉眼形态可分为隆起型、表浅型和凹陷型3种类型。进展期胃癌：癌组织侵达肌层或更深者，不论是否有淋巴结转移，均为进展期胃癌。 肉眼观：分息肉型或蕈伞型、溃疡型、浸润型3种类型。革囊胃：属于弥漫浸润型胃癌。当癌组织向胃壁弥漫浸润时致整个胃壁增厚、变硬、胃粘膜皱襞大部分不消失，胃腔缩小，
8、形状似皮革制成的囊袋，称革囊胃。良、恶性溃疡的肉眼形态鉴别 良性溃疡（溃疡病） 恶性溃疡（溃疡型胃癌） 外形 圆形或椭圆形 不整齐、皿状或火山口状大小 溃疡直径一般2cm 溃疡直径一般2cm深度 较深 较浅边缘 整齐、不隆起 不整齐、隆起（围堤状）底部 较平坦 凹凸不平，有出血坏死周围粘膜 皱襞向溃疡集中 皱襞中断，呈结节状肥厚组织学类：乳头状腺癌，管状腺癌（高、中、低分化），粘液腺癌、印戒细胞癌和未分化癌。3、 扩散：直接扩散、淋巴道转移、血道转移、种植性转移Krukenberg瘤：为卵巢的转移性粘液癌，多为双侧性。最长由胃粘液癌穿破胃壁后种植性转移至卵巢所致。（二） 大肠癌（carcino
9、ma of large intestine） 大肠癌是由大肠粘膜上皮和腺上皮发生的恶性肿瘤。1. 好发部位：多见于直肠（占50%）和乙状结肠（占20%），其次为盲肠和升结肠2. 进展期大肠癌的肉眼类型：隆起型、溃疡型、浸润型、胶样型。3. 组织学类型：乳头状腺癌，管状腺癌（高、中、低分化），粘液腺癌、印戒细胞癌、未分化癌、鳞状细胞癌和腺鳞癌等，以腺癌最多见。鳞状细胞癌和腺鳞癌见于直肠和肛门。第三节 肝胆疾病一、 病毒性肝炎（viral hepatitis）病毒性肝炎是由肝炎病毒引起的以肝细胞变性、坏死、凋亡为主的传染病。（一） 病因 现在已知肝炎病毒有甲、乙、丙、丁、戊、庚六型，分别引起相应类
10、型的肝炎。六型肝炎的临床表现及传染方式有别，病理变化则基本相似。（二） 基本病变各型肝炎病变基本相同，都是以肝细胞的变质为主，伴有不同程度的炎症细胞浸润，肝细胞再生和纤维组织增生。1. 肝细胞变性、坏死肝细胞变性： 水变性：其胞浆疏松化和气球样变 肝细胞嗜酸性变：累及单个或几个肝细胞，镜下见肝细胞体积缩小，胞质强嗜酸性。肝细胞坏死： 溶解性坏死：由严重的细胞水肿发展而来，表现形式有多种。点状坏死：一个或几个肝细胞的坏死。碎片状坏死：发生于肝小叶界板的小群肝细胞的坏死。桥接坏死：发生于连接两个中央静脉之间，或汇管区之间，或汇管区和中央静脉之间的条带状肝细胞坏死。大片坏死和亚大片坏死 嗜酸性坏死：
11、由细胞嗜酸性变发展而成，形成嗜酸性小体，属细胞凋亡。2. 炎细胞浸润 在汇管区和肝小叶的坏死灶内有不同程度的炎细胞浸润，以淋巴细胞和单核细胞为主。3. 间质增生及肝细胞再生Kupffer细胞增生、肥大，间叶细胞及小胆管增生，成纤维细胞增生（三） 临床病理类型普通型肝炎：急性（黄疸型/无黄疸型）、慢性（轻度/中度/重度）。重型肝炎：急性、亚急性。1. 急性（普通型）肝炎类型： 黄疸型：多见于甲型、丁型、戊型肝炎，病变较重。 无黄疸型：常见，多为乙型、丙型肝炎。上述两型肝炎病变基本相同。病理变化：广泛的肝细胞胞浆疏松化和气球样变、点状坏死、嗜酸性坏死；汇管区或肝小叶内轻度炎症细胞浸润。临床病理联系
12、：肝大，肝区胀痛，ALT升高，可有黄疸。结局：大多数可在半年到一年内逐渐恢复，少数病例（多为乙型、丙型肝炎）可发展为慢性肝炎，极少数则恶化为重症肝炎。2. 慢性肝炎定义：病毒性肝炎病程持续1年以上者。分类： 轻度慢性肝炎：主要表现为肝细胞变性、点状坏死，偶见轻度碎片状坏死，肝小叶结构完整。 中度慢性肝炎：肝细胞变性、坏死较明显，有中度碎片状坏死和特征性的桥接坏死，肝小叶内有纤维间隔形成，但小叶大部分结构保存。 重度慢性肝炎：有重度碎片状坏死，桥接坏死范围广，肝细胞结节状再生及多数纤维间隔形成，致肝小叶结构紊乱，形成早期肝硬化。【毛玻璃样变肝细胞】 多见于HBsAg携带者及慢性肝炎患者。光镜下肝
13、细胞胞浆内充满嗜酸性颗粒状物质，胞质不透明似毛玻璃样。这些细胞内含大量HBsAg，免疫组化可呈HBsAg阳性反应。3. 重型肝炎急性重型肝炎：少见，起病急，病变发展迅猛，病死率高。 肉眼观：急性黄色（红色）肝萎缩，左叶为甚，质地柔软，被膜皱缩。 镜下：大片的肝细胞坏死，肝细胞再生不明显，Kupffer细胞增生吞噬色素；坏死处有不同程度的淋巴细胞、巨噬细胞浸润。 临床病理联系：严重的肝细胞性黄疸、出血倾向、肝肾衰竭、消化道大出血、DIC等；如能渡过急性期，可转为亚急性重型肝炎。亚急性重型肝炎：病程可达一至数月。 肉眼观：亚急性黄色肝萎缩。 镜下：大片的肝细胞坏死又有肝细胞结节状再生；明显的炎症细
14、胞浸润；小胆管增生并淤胆。 结局：本病如能及时治疗病变可停止进展，迁延不愈则过渡为坏死后性肝硬化；病变进展可发生肝功能不全。二、 酒精性肝病 (alcoholic liver disease)酒精性肝病为慢性酒精中毒所致。我国发病率现有明显增加倾向。慢性酒精中毒主要引起肝的三种损伤，即脂肪肝、酒精性肝炎和酒精性肝硬化。三者可单独出现，也可同时并存或先后移行。三、 肝硬化 (liver cirrhosis)肝硬化是一种多种原因引起的，以肝细胞变性、坏死，继而出现纤维组织增生和肝细胞结节状再生，这三种改变反复交替进行，导致肝小叶结构破坏，血液循环途径逐渐被改建，肝脏变形、变硬，假小叶形成为特点的慢性肝病。分类按病因分类：病毒性肝炎性肝硬化、酒精性肝硬化、胆汁性肝硬化、隐源性肝硬化。按形态分类：小结节型肝硬化、大结节型肝硬化、大小结节混合型肝硬化、不全分隔
