医疗质量持续改进记录本

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1、医疗质量持续改进记录本记录表单位：牡丹江市先锋医院年度： 2020年医疗质量连续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量治理小组，并设有 专职质控员。2、本医疗质量连续改进记录表由科主任负责，质控员负责 填写。3、每年度科室要制订医疗质量连续改进打算及医疗质量操 纵指标。4、科室依照医院的医疗质量操纵重点内容制订每月医疗质 量操纵重点内容。5、日常科室医疗质量连续改进记录表要求每月至少检查一 次，并做好记录，依照存在问题制订整改措施，并对整改措施进 行成效评判，由科主任批阅后签字负责。6、每月底对科室质量操尽情形进行认真总结，填写每月医 疗质量操纵总结，科主任签字后交医务科审查。

2、7、每年底对本年度科室医疗质量操尽情形进行总结。科室医疗质量治理小组成员及职责分工科室医疗质量治理小组成员：组长：李自亲成员；质控员：科室医疗质量治理小组职责：科室医疗质量治理小组负责科室医疗质量治理，制定科室医 疗质量治理措施和考核方法，督促医务人员执行各项规章制度和 诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室 质量治理的第一责任人。具体职责分工：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。：负责对护理质量进行检查和考核。2020 年度科室质量操纵打算一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术1. 重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师

3、查房制度、疑难危重病例 讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、 病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级治理制度、知情同意谈话制度等。2加强医疗质量关键环节的治理。 3加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量治理与改进 的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。4加强全员培训，医务人员“基础理论、差不多知识、差不多技能”必须人人达标。（二）病历书写1.病历书写规范的再学习和再领会，住院病历质量检查评分表讲解和学习；2. 病历书写中的及时性和完整性，字迹的清晰性；3. 体检的全面性和准确性；4. 上级大夫查房的及时性和记录内容的

4、规范性；5. 日常病程记录的及时性和完整性（包括上级大夫的医疗指示，疑难危重病人的讨论 记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、专门检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、 死亡记录和死亡讨论记录等）；6. 治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72 小时内知情同意谈话记录，专门检 查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费V专门药品和器械知情同意谈话记录等）；7. 治疗的合理性（专门是抗精神病药及抗生素的使用、更换、停用有无记录和药物的 不良反应有无报告和记录，处方包括精神、麻醉处方的合格率等）；8. 归档病历是否及时上交，项目是否完整；（三）护理及医院感染治理1各班职责落实情形；2基础护理符合

5、率及并发症发生率；3专科护理到位情形；4病房治理情形：是否安静、整洁、舒服、安全；5护理文书书写的规范性；6急救药品、器械的治理；7医院感染突发事件应急处理能力；8医院感染散发病历报告落实情形；9清洁、消毒、灭菌执行情形；10手卫生与自身防护落实；11抗菌药物合理使用；12一次性无菌物品是否按规范使用；13多重耐药菌的预防与操纵；14医疗废物的治理；15加强医院感染预防与操纵的各项工作。二、改进措施 1严格遵守医疗卫生治理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室 的质量治理、检查、评判、监督。2科室实施全程质量治理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全 员质量和安全意识，

6、加强医疗质量的关键环节治理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人 的治理，严峻药物不良反应的治理，病历书写中的及时性和完整性的治理，治疗知情同意记 录的规范性的治理，医院感染的治理，治疗的合理性等3认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评判、反 馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量治理小 组进行质量检查一次，每月科室医疗质量治理小组对科室医疗质量情形进行一次全面的分 析、评估，半年总结一次，检查处理情形及时进行通报。4每月组织进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。5加强病历书写规范和医疗事故处理方法的学习和领会，严格按规定及时、

7、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、副主任医 师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。6提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行业务学习一次，疑难 病例讨论两次。每月医疗质量操纵重点一月份：病历书写 二月份：三级查房制度落实 三月份：死亡病例讨论和疑难病例讨论 四月份：交接班制度的落实 五月份：查对制度的落实 六月份：会诊制度的落实 七月份：知情谈话制度的落实 八月份：抗菌药物的合理使用 九月份：分级护理制度 十月份：药品不良反应报告 十一月份；医院感染报告 十二月份：医院感染暴发的应急处理检查日期2020、1、3

8、0检查人员要紧检查内容病历书写医疗质量存 在问题（包 括患者姓 名、住院号、 存在问题、 相关责任人 等）1、病历不及时完成2、首页漏项目3、医嘱用商品名4、表格病历有空项5、病历书写简单欠分析6、上级大夫查房记录过简7、辅助检查不完善改进措施1、病历书写规范的再学习和再领会，住院 病历质量检查评分表讲解和学习2、强调加强工作责任心3、加强病历质控，查出问题与奖金挂钩。成效评判病历书写质量有所改进质控员签字2012年1月30 日科主任签字2012年1月30 日检查日期2020、 2、 28检查人员要紧检查内容三级查房制度的落实医疗质量存 在问题（包 括患者姓 名、住院号、 存在问题、 相关责任

9、人 等）1、主任没有按时查房2、主任查房没有详细分析3、主任查房记录过简4、主任杳房记录有时欠主任签名改进措施主任作批判与自我批判，加强工作责任心，要提高 认识，通过查房一方面能够“传、帮、带”，也能 够及时发觉质量问题。成效评判有所改进质控员签字2012 年 2 月 28 日科主任签字2012 年 2 月 28 日检查日期2020、 3、 31检查人员要紧检查内容死亡病例讨论和疑难病例讨论医疗质量存 在问题（包 括患者姓 名、住院号、 存在问题、 相关责任人 等）1、参加人员不太齐全。2、分析问题太简单。3、记录不够完整。改进措施1、加强学习，提高认识。2、加强工作责任心。3、加强业务培训，

10、提高业务水平和分析问题、解 决问题的能力。成效评判有所改进质控员签字2012年3月31日科主任签字2012年3月31日检查日期2020、 4、 29检查人员要紧检查内容交接班制度的落实医疗质量存 在问题（包 括患者姓 名、住院号、 存在问题、 相关责任人 等）1、大夫有时未做到床边交接班。2、大夫有时交接班不够详细。3、大夫交接班记录不够具体。改进措施1、加强学习，提高认识。2、加强工作责任心。3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解 决问题的能力。成效评判有所改进质控员签字2012 年 4 月 29 日科主任签字2012 年 4 月 29 日检查日期2020、 5、 31检查人员要紧检查

11、内容查对制度的落实医疗质量存 在问题（包 括患者姓 名、住院号、 存在问题、 相关责任人 等）1、科室摆药有时未做到双人核对。2、因加床多，床号纷乱，阻碍查对。3、病人老、认知功能差阻碍查对。改进措施1、取消科室摆药。2、整理床号。3、加强标识的使用，专门是碗带。4、加强工作责任心，严格执行操作规程。成效评判有所改进质控员签字2012年5月31日科主任签字2012年5月31日检查日期2020、 6、 30检查人员要紧检查内容会诊制度的落实医疗质量存 在问题（包 括患者姓 名、住院号、 存在问题、 相关责任人 等）1、因会诊费扣到大夫本人，阻碍了大夫请会诊的 积极性。2、家人的不配合，阻碍了会诊

12、制度的落实。3、会诊的意识不强。4、会诊单的书写质量有待加强，目的性不强。改进措施1、向医务科提议取消会诊扣费的规定。2、加强学习，提咼会诊的意识和会诊单的书与水平。3、做好家属的沟通、说明工作。成效评判有所改进质控员签字2012年6月30日科主任签字2012 年 6 月 30 日检查日期2020、 7、 30检查人员要紧检查内容知情谈话制度的落实医疗质量存 在问题（包 括患者姓 名、住院号、 存在问题、 相关责任人 等）1、对知情谈话重要性认识不足。2、知情谈话做得不到位，不及时。3、谈话的技巧把握不够。改进措施1、加强相关法律法规的学习，提高认识。2、加强学习，把握谈话的技巧。3、对每一个

13、病人都要有谈话的意识，谈话的责任。成效评判有所改进质控员签字2012年7月30日科主任签字2012 年 7 月 30 日检查日期2020、 8、 30检查人员要紧检查内容抗菌药物的合理使用医疗质量存 在问题（包 括患者姓 名、住院号、 存在问题、 相关责任人 等）1、应用抗菌药物的目的性不强。2、用抗菌药物前留取标本送检细菌培养的意识不 强。3、有局部应用抗菌药物的现象，如褥疮的局部用 药。改进措施1、加强相关法律法规的学习，提高认识。2、加强相关知识的学习。成效评判有所改进质控员签字2012年8月30日科主任签字2012年8月30日检查日期2020、 9、 30检查人员要紧检查内容护理质量医

14、疗质量存 在问题（包 括患者姓 名、住院号、 存在问题、 相关责任人 等）1、病人病室清洁不够。2、体温单连线不清晰。改进措施1、督促护工、护士做好病人的清洁护理工作。2、加强护生带教，指导，重划体温单。3、督促清洁工人，做好病区清洁工作。成效评判有所改进质控员签字2012年9月30日科主任签字2012年9月30日检查日期2020、 10、 30检查人员要紧检查内容药品不良反应报告医疗质量存 在问题（包 括患者姓 名、住院号、 存在问题、 相关责任人 等）1、报告的意识不强。2、报告程序不熟悉。3、报告表填写不完整。改进措施1、加强相关制度的学习，提高认识。2、加强工作责任心。3、加强相关知识的培训。成效评判有所改进质控员签字2012年10月30日科主任签字2012年10月30日检查日期2020、 11、 30检查人员要紧检查内容医院感染报告医疗质量存 在问题（包 括患者姓 名、住院号、 存在问题、 相关责任人 等）