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1、XX 医院医院2016 年度医疗服务质量自查报告及整改措施根据区卫计委 2016 年度民营医院医疗服务质量检查文件的要求， 我院对照 2016 年度民营医 院医疗服务质量检查标准， 对部门和科室进行了全面的检查。 现就自查结果及整改意见、措施和具 体整改责任落实汇报如下：一、我院医疗服务质量、安全管理基本情况：（一 ） 我院有健全的安全管理体系，职责明确， 责任到人。 我们制定了医疗质量、护理、 院感等安全管理方案，健全完善了各项医疗管理制度职责。，定期深入科室进行监督检查， 督促核心制度的落实，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。（二 ） 加强了医疗服务质量和医疗安全教育， 使医务
2、人员的安全意识不断提高。 举办“医 疗质量安全”等培训，对全员进行质量安全教育， 加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。 加强三基、三严的培训与考核，各科室每季度必须考核一次，医务科、护理部每半年必 须举办一次全院性的三基考核，参考率、合格率务必达95% 以上。（三 ） 健全了防范医疗事故纠纷、 防范非医疗因素引起的意外伤害事件的预案， 建立了医 疗纠纷防范和处理机制。（四 ） 护理管理方面能够严格按照 护士条例 规定实施护理管理工作， 组织护士长及护理人员认真学习了 护士条例，确保做到知法、守法、依法执业。每年制定护士在职培训计划，包括三基学 习、业务讲座、护理查房等。按计划认真执行完成。
3、（五 ） 、医院感染管理（1）建立健全了医院感染管理组织。根据国家医院感染管理办法，我院建立和完善 了医院感染质控组织。（2）医院感染控制管理组织的工作职责得到了落实。我院根据实际情况和任务要求，每年 制定医院感染管理工作计划， 做到组织落实、责任到人。每年召开医院感染管理会议，总 结近期医院感染管理工作情况， 解决日常工作中发现的带有普遍性的问题， 布置下一时期的工作 重点。（3）加强了医院感染管理知识的培训，不断提高医护人员的医院感染控制和消毒隔离意识（4）认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作，降低了医院感染率，从未发生医院 感染爆发流行现象。 加强了一次性使用用品的管理。 各科室严格
4、执行 “一次性使用无菌医疗用品 管理办法” ，一做到先领先用， 有效期内使用。 一次性使用用品用后， 由专人集中回收，禁止重 复使用和回流市场。二、存在问题：（一 ） 某些医疗管理制度还有落实不够的地方。 个别医务人员质量安全意识不够高， 对首 诊医师负责制、 三级医师查房制度、 病例讨论制度等核心制度有时不能很好的落实， 病例讨论还 有应付的情况。 患者病情评估制度不健全， 对手术病人的风险评估， 仅限于术前讨论或术前小结 中，还没建立起书面的风险评估制度。（二 ） 抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。 个别医务人员抗菌药物使用不合理， 普通感 冒也使用抗生素。（三 ） 住院病历书写中还存在不
5、少问题。1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流 水帐，过于形式化。2、存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情 同意书。3、病历均为打印，复制粘贴后未及时查对，姓名、住院号不相符等情况依然存在，字 迹潦草，有涂改现象。（四 ） 个别医务人员的服务意识不强，工作中时有“生冷硬”现象，医疗风险意识差，法 律意识淡薄，医患沟通技巧不够，对医疗风险估计不足，造成医患沟通不够到位。（五 ） 专业技术水平有待进一步提高， 不能很好的满足病人的需求， 急救技能尚需要进一 步演练。（六 ） 科室管理不够，问题发现后不能经常性督促整改和落实，
6、造成问题长期存在。三、整改措施：（一 ） 进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习， 质量管理知识缺乏， 质量就很难保证质量意识不强， 这样就不能自觉地、 主动地将质量要求应用与日常医疗工作中， 目标的实现。 因此，培训全体医务人员质量管理知识， 增强质量意识是提高医疗质量的基础工 作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训。我院花大力 气进行了制度建设， 汇编了各种法律法规、制度及各级人员职责。 要认真组织学习 医院工作人 员岗位职责、 病历书写规范、 医疗核心制度等规定，医务人员务必掌握相关 法律法规
7、、核心制度、人员职责， 2 加强医务人员的质量管理基本知识的学习，提高医务人员 的质量意识、安全意识与防范意识。（二 ） 加大监督检查力度，保证核心制度的落实。1、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是 很好的措施，但是要注重实效， 不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外， 对屡犯的一定要 通过经济处罚，给予惩戒。2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效， 不能流于形式。 科室负责人要重视三基训练， 要经常对医务人员讲三基学习的重要性， 这对提高 医务人员的技术水平至关重要。3、加强病案质量的管理。要进一步健全相关制度及病
8、历检查标准，以制定奖惩办法， 保证住院病历的及时归档和安全流转。4、进一步加强医院感染的监控。要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫， 严格执行各项医院感染管理制度， 要将工作做细， 不能应付。 要进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度， 让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性， 自觉遵守无菌操作技术， 做好个人控制环节。 发挥科室医院感染控制小组的职责， 配合院感办积极开展工作，杜绝医院感 染事件的漏报。5、进一步加强抗菌药物的使用管理。根据卫生部 进一步加强抗菌药物临床应用的管理 通知精神， 制定我院具体实施办法 及奖惩制度，注重监控围手术期预防用
9、药情况。要进一步落实抗菌药物分级管理制度， ，保 证合理使用抗生素。（三 ） 进一步加强职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。根据卫生部 医务人员医德规范及实施办法 的要求，对医务人员进行医德教育。 让医 务人员明确医德是医务人员从业的行为规范和自律操守。要真正树立起“以人为本”、 “以 病人为中心”的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。（四 ） 满足患者心理需要，密切医患关系，减少纠纷发生，营造和谐就诊环境。首先，医护人员在接诊时必须着装整齐、态度和蔼、精力充沛，主动向患者介绍自己是 其分管的医生或护士， 使患者得到一个良好的印象，使患者情绪稳定，在诊治过程中才能主 动配合，
10、建立起主动合作型的医患关系。患者和家属在治疗过程中，可能会迫切地要求医护人员及时为他们传达诊断治疗信息，这也是患者和家属的权利。所以医护人员必须及时和他们沟通，征求他们的意见，使患者及家属能主动配合，达到预期的目的。如果不能和患者及 家属经常交流病情和治疗计划，对他们需要了解的不能满足，也会造成误解甚至引起医疗纠纷。我院一定以此次乃年度检查为契机，在区卫计委的领导下，严格遵守相关法律法规，化管理措施，优化人员素质，求真务实，不断提高医疗服务质量和技术服务水平。XX医院他们继 续往前走。走到了沃野，他们决定停下。被打巴掌的那位差点淹死，幸好被朋友救过来了。被救起后，他拿了一把小剑在石头上刻了：“
11、今天我的好朋友救了我一命。一旁好奇的朋友问到:“为什么我打了你以后你要写在沙子上，而现在要刻在石头上呢？另一个笑笑回答说：“当被一个朋友伤害时，要写在易忘的地方，风会负责抹去它;相反的如果被帮助，我们要把它刻在心灵的深处，任何风都抹不去的。朋友之间相处，伤害往往是无心的，帮助却是真心的。在日常生活中，就算最要好的朋友也会有摩擦，也会因为这些摩擦产生误会，以至于成为陌路。友情的深浅，不仅在于朋友对你的才能钦佩到什么程度，更在于他对你的弱点容忍到什么程度。学会将伤害丢在风里，将感动铭记心底，才可以让我们的友谊历久弥新!友谊是我们哀伤时的缓和剂，激情时的舒解剂;是我们犹豫时的商议者，是我们脑子的清新
12、剂。但最重要的一点是，我们大家都要牢记的:“切不可苛求朋友给你同样的回报，宽容一点，对自己也是对朋友。爱因斯坦说：“世间最美好的东西，莫过于有几个头脑和心地都很正直的朋友。他们继续往前走。走到了沃野，他们决定停下。被打巴掌的那位差点淹死，幸好被朋友救过来了。被救起后，他拿了一把小剑在石头上刻了：“今天我的好朋友救了我一命。一旁好奇的朋友问到:“为什么我打了你以后你要写在沙子上，而现在要刻在石头上呢？另一个笑笑回答说：“当被一个朋友伤害时，要写在易忘的地方，风会负责抹去它;相反的如果被帮助，我们要把它刻在心灵的深处，任何风都抹不去的。朋友之间相处，伤害往往是无心的，帮助却是真心的。在日常生活中，就算最要好的朋友也会有摩擦，也会因为这些摩擦产生误会，以至于成为陌路。友情的深浅，不仅在于朋友对你的才能钦佩到什么程度，更在于他对你的弱点容忍到什么程度。学会将伤害丢在风里，将感动铭记心底，才可以让我们的友谊历久弥新!友谊是我们哀伤时的缓和剂，激情时的舒解剂;是我们压力时的流泻口，是我们灾难时的庇护所;是我们犹豫时的商议者，是我们脑子的清新剂。但最重要的一点是，我们大家都要牢记的:“切不可苛求朋友给你同样的回报，宽容一点，对自己也是对朋友。
