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1、* 院病历记录（首1 页）住院号（ 20120077）姓名： *出生地址：湖南长沙性别：男民族：汉年龄：27岁职业：无婚姻：已婚住址： *入院日期：联系电话： *记录日期：病史申述者：患者本人主 诉：突发左腰部剧痛 3 天，加重伴畏寒 1 天。现病史：患者自诉 3 天谴无明显诱因突发左腰部疼痛， 呈撕裂样剧痛， 持续十数分钟后稍缓解，转为持续性隐痛，伴呕吐 2 次，均为胃内容 物，无畏寒发热，无里急后重，遂往当地诊所就诊，行相关检查后诊 断为“左肾结石”，予以留观输液（具体用药不详）后，疼痛稍有好 转后自行回家。昨日起患者觉左侧腰部疼痛加重，继起左下腹疼痛， 伴畏寒发热， 持续约 1 小时后自
2、行出汗缓解， 为求系统治疗遂来我院 就诊，由门诊收住院治疗。 自起病以来，患者无无恶心、 呕吐，精神、 食欲、睡眠欠佳，大便尚可。既往史：既往体健，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史及密切接 触史，否认重大精神创伤史，否认外伤手术史及输血史，否认药物过 敏史，预防接种史不详。个人史：生长于原籍，未到过外地久居。未到过疫区，否认疫水、放 射物、毒物、血吸虫接触史。平时生活起居规律，家庭条件可。无不 良嗜好。婚育史： 24岁结婚，生育 1 子，爱人及小孩均体健。家族史：家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。1 / 5体格检查T 38CP 55次/ 分R 20次 / 分Bp 120/80mmHg神志
3、清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态一般，自动体 位。老年貌，全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及 皮疹。全身浅表淋巴结无肿大。全身皮肤干燥。头颅五官形态大小正 常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，病 历 记 录（2）页 码： 2病 室： 1姓名：*性别 ：男 年龄27 岁病 床：12眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无 流脓，乳 突区无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽不充血，双侧扁桃体无肿大，无 脓性分泌物分布。 颈软无抵抗，无叩击痛，颈静脉无怒张，气管居中， 甲状腺无肿大。胸部略呈桶状，肋间隙增宽，呼吸自如，双侧呼吸运 动度对称，语颤双侧对称，双侧叩诊呈清音，
4、双肺呼吸音清，未闻及 明显啰音。心前区无异常隆起， 心尖搏动位于第 5 肋间隙左锁骨中线 内侧约0.5cm未触及震颤，心界不大，心率55次/分，心音可，律尚 齐，无杂音。腹平坦，无腹壁静脉曲张， 未见胃肠型及蠕动波， 腹软， 左输尿管点压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音 阴性，左肾区叩痛明显，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查，脊柱无 畸形，腰椎无压痛及叩击痛，直腿抬高试验阴性，加强试验阴性。四 肢无畸形，运动正常，关节活动不受限，双下肢不肿。各生理反射存 在，克氏征、布氏征、巴氏征均阴性。辅助检查：血常规：WBC9.8X 10八9/L, N0.8L0.2腹部 B 超：左肾轻度积水
5、，左输尿管上段扩张。2 / 5入院诊断：左输尿管结石并感染左肾积液病 历 记 录（3）页 码： 3病 室： 1姓名： * 性别 ：男 年龄 ： 27岁病 床： 12 首 次 病 程 记 录11:30一、病历特点：1、男， 27 岁，病程 3天。2、临床特点：腰痛，伴畏寒。3、既往体健，否认药物过敏史。4、体格检查：T 38C, P 55次/分，BP 120/80mmHg,神志清楚，精 神状态一般，唇红，双肺呼吸音清，未闻及明显啰音，心律齐，心音 可，腹软，左输尿管点压痛， 无反跳痛，左肾区有叩痛， 脊柱无畸形， 腰椎无压痛及叩击痛，直腿抬高试验阴性，加强试验阴性。5、辅助检查：血常规：WBC9
6、.8X 10八9/L, N0.8L0.2腹部 B 超：左肾轻度积水，左输尿管上段扩张。二、拟诊讨论1、初步诊断： 左输尿管结石并感染 左肾积液2、诊断依据：3 / 5 男性， 27岁，腰痛 3天，伴畏寒 1 天。 体格检查：P 55次/分，BP 120/80mmHg,神志清楚，精神状态一 般，唇红，双肺呼吸音清， 心律齐，心音可，腹软，左输尿管点压痛， 无反跳痛，左肾区有叩痛，脊柱无畸形，腰椎无压痛及叩击痛，直腿 抬高试验阴性，加强试验阴性。 血常规：WBC9.8X 10八9/L, N0.8L0.2 腹部B超：左肾轻度积水，左输尿管上段扩张。三、病例分型： B 型四、诊疗计划：1 、内科护理常
7、规，二级护理，陪护。2、积极予以抗感染、解痉镇痛、碱化尿液对症支持治疗。3、完善入院相关检查。病 历 记 录（4）页 码： 4病 室： 1姓名： * 性别 ：男 年龄 ：27岁病 床： 12 2012-4-3 11 ： 00今 * 主治医师查看病人，患者诉仍有腰痛，腹痛不适，发热畏 寒不适，精神、饮食差，入睡可，大便正常，小便次数增多。查体： P 56次 /分， Bp120/70mmHg，唇周无发绀，双肺呼吸音清，无干性啰音。心率 56 次/分，律齐，无杂音。 腹平软，左下腹输尿管点深压痛， 无反跳痛， 及肌紧张，左肾区叩痛明显。接实验室回报未见明显异常。* 主治医师查房后指示：结合临床表现、
8、体征及病史，同 意目前诊断。并告知家属， 如果内科治疗无效，必要时应考虑上级医 院行碎石治疗， 同时完善入院相关检查并定期复查 B 超查看左肾积液 情况，今治疗上继续用抗炎，抗感染，解痉镇痛，碱化尿液等治疗。以上均已造执，续观。4 / 52012-4-4 9： 00 今早查房，患者诉左腰部疼痛明显减轻，无发热畏寒，精神欠佳，饮 食睡眠尚可，小便正常，未解大便。查体：P 56次/分，Bp 120/70mmHg, 唇周无发绀，双肺呼吸音清，无干湿性啰音。心率56 次/分，律齐，无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，左肾区叩痛，今 复查 B 超示左肾积液消失，今治疗续前，继观病情。2012-4-5 9： 00今早查房，患者诉左腰部疼痛消失，无发热畏寒，精神欠佳，饮食睡眠尚可， 小便正常， 未解大便。 查体： P 56次/分， Bp 120/70mmHg， 唇周无发绀，双肺呼吸音清，无干湿性啰音。心率56 次/分，律齐，无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，左肾区叩痛，患 者因家有急事，要求出院，出院后继续服药治疗。出出院记录住院医师：
