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1、 甲亢的检查和鉴别诊断 什么叫甲亢症？ 甲亢也就是甲状腺功能亢进症，它是一种临床上十分常见的内分泌疾病。是指由各种原因导致甲状腺功能 增强，甲状腺激素分泌过多或因甲状腺激素（T3、T4）在血液中水平增高所导致的机体神经系统、循环系统、 消化系统心血管系统等多系统的一系列高代谢症候群以及高兴奋症状和眼部症状。临床上甲亢患者主要表现为 ：心慌、心动过速、怕热、多汗、食欲亢进、消瘦、体重下降、疲乏无力及情绪易激动、性情急躁、失眠、思 想不集中、眼球突出、手舌颤抖、甲状腺肿或肿大、女性可有月经失调甚至闭经，男性可有阳痿或乳房发育等 。甲状腺肿大呈对称性，也有的患者是非对称性肿大，甲状腺肿或肿大会随着吞
2、咽上下移动，也有一部分甲亢 患者有甲状腺结节。甲亢时引起的眼部改变，一类是良性突眼，患者眼球突出，眼睛凝视或呈现惊恐眼神；另 一种是恶性突眼，可以由良性突眼转变而成，恶性突眼患者常有怕光、流泪、复视、视力减退、眼部肿痛、刺 痛、有异物感等，由于眼球高度突出，使眼睛不能闭合，结膜、角膜外露而引起充血、水肿、角膜溃烂等，甚 至失明。也有的甲亢患者没有眼部症状或症状不明显。上述均是典型甲亢的临床表现，但是并非每位甲亢患所 有的临床症状都有，不同类型的甲亢，临床表现也不同。 甲亢病有哪些主要类型 临床上除典型甲亢之外，常见的有： （1）T3型甲亢。T3型甲亢是指有甲亢的临床表现，但血清TT4和FT4正
3、常甚至是偏低，仅T3增高的一类甲 亢。 （2）T4型甲亢。有甲亢临床表现，仅血清T4增高，或伴FT4增高，T3正常。如：碘甲亢、甲状腺炎、急性 或慢性系统性疾病所致的T4甲亢。 （3）儿童甲亢。以3岁以后发病逐渐增高，11-16岁发病率最高，女孩多于男孩，几呼所有患儿都有弥漫 性甲状腺肿大和典型的高代谢症候群，突眼比较常见。 （4）老年性甲亢。由于老年人的生理性变化，其全身脏器功能均有不同程度的减退，甲状腺组织出现一 定程度的纤维化和萎缩，甲状腺激素分泌减少，外周组织对甲状腺激素的反应也发生改变，老年性甲亢的临床 特点：甲状腺常不肿大，或轻度肿大，多伴有结节；突眼不明显或无突眼，高代谢症候群不
4、明显，缺少食欲亢 进、怕热多汗及烦躁易怒等症状；常合并其他心脏病如心绞痛，甚至心肌梗死，易发生心律失常和心力衰竭， 多见持续房颤；病人表现淡漠呈无欲状，重者嗜睡或呈木僵、昏迷。对于老年性甲亢的治疗，专家强调应重视 中甲亢灵汤的长期疗效。 （5）淡漠型甲亢。该型是甲亢的特殊表现类型。症状与典型甲亢的症状相反，表现为神经抑郁的一种甲 亢。淡漠型甲亢临床表现：食欲不振、恶心、畏寒、皮肤干燥，神情淡漠抑郁，对周围事物漠不关心；精神思 维活动迟钝，同时回答问题迟缓，有时注意力难以集中，懒动少语；心悸者为多见，常伴有心脏扩大、充血性 心力衰竭、心房纤颤，眼球凹陷，双目杲滞无神，甚或有眼睑下垂。此病在治疗上
5、专家更提昌选用中药甲亢灵 汤治疗，以达到平衡阴阳标本兼顾的疗效，治疗方法与普通甲亢相同。 （6）隐匿型甲亢。隐匿型甲亢是指无典型甲亢症状，而以某一系统症为突出表现的一类甲亢。临床分型 有精神型。以精神异常为突出表现，患者表现为注意力不集中、注意力涣散，幻觉、妄想、抑郁、痴呆、偏 执狂躁症，甚至有自杀观念，暴怒发作等。胃肠型。常以腹泻为突出表现。多见于中青年患者，大便次数一 日数次至十几次不等，呈糊状或水样，含有未消化食物、有的患者以呕吐或腹痛为主要表现。胃肠型甲亢有呕 吐、腹泻、常伴有水电解质紊乱，如果治疗不当病情严重者容易诱发甲亢危象，危及生命。肌病型。以肌无 力和周期性麻痹为主要表现。甲亢
6、症状不明显或出现较晚。临床上表现为急、慢性甲亢性肌病，周期性麻痹， 重症肌无力及眼肌麻痹。、 甲亢的检查 一、甲状腺素和游离甲状腺素测定 1、甲状腺素是一种含四碘的甲状腺原氨酸，故称3，5，3 ， ，5 ， 四碘甲状腺原氨酸（T4）。T4以两种 形式存在：一种是与蛋白质(甲状腺结合球蛋白，TBG)结合，为结合型甲状腺素(T4)；另一种是呈游离状态的甲 状腺素，为游离型甲状腺素(FT4)，两型可互相转化。结合型与游离型之和为血清总T4(TT4)。 T4不能进入外周 组织细胞，只有转变成FT4后才可进入细胞发挥其生理功能，故测定FT4比测定TT4意义更大。但是，在生理情况 下，几乎所有的T4都呈结
7、合型，而FT4含量甚少。促甲状腺激素(TSH)刺激甲状腺分泌T4，T4又反馈抑制TSH的释 放。 2、参考值RIA：T4为6555nmol/L；FT4为1030pmolL。 3、临床意义： 增高 见于甲状腺功能亢进症(甲亢)；先天性甲状腺结合球蛋白增多症、口服避孕药、雌激素、原发性胆汁 性肝硬化等。 减低；见于甲状腺功能减退症 (甲减)、慢性淋巴性甲状腺炎、肾衰竭、 先天性 TBG减少症、糖尿病酮症酸中毒、恶性肿瘤、心力衰竭等。 观察甲亢和甲减治疗效果； T4TBG比值比T4更灵敏。 二、三碘甲状腺原氨酸和游离三碘甲状腺原氨酸测定 1、T4经脱碘后转变为3，5，3 ， ，三碘甲状腺原氨酸(T3
8、)。T3以两种形式存在：一种是与TBG结合；为结 合T3；另一种呈游离状态,为游离型T3(FT3)，两型可互相转化。结合型与游离型之和为总T3(TT3)。T3不能进入 外周组织细胞；只有转化为FT3后才可进入细胞发挥其生理功能；故测定FT3比TT3测定意义更大：但是，生理情 况下，主要以T3为主，；FT3含量甚少。TSH刺激甲状腺分泌T3，T3反馈抑制TSH释放。 2、参考值、 RIA：T3为1.63.0nmol/L；FT3为410pmolL。 3、临床意义 T3和FT3 是判定甲状腺功能的基本试验。甲亢时T3和FT3升高；甲减时T3和FT3降低。FT3对甲亢的诊断较为 敏感，是诊断T3型甲亢
9、特异的指标。 观察甲亢和甲减药物治疗的效果。 与 T4同时测定 可作为T3型及T4型甲亢鉴别的特异方法；T3型甲亢T3升高，T4正常；T4型甲亢T4升高，T3正 常。 T3中毒、缺碘甲状腺肿、TBG增高患者T3增高；甲减、TBG减少患者T3降低。 妊娠、雌激素、口服避孕药，能使 T3升高；雄激素、肢端肥大症、肝硬化、肾病综合征及某些药物(水杨酸 、保泰松等能使T3降低。 三碘甲状腺原氨酸，参考正常值： 3.6710.43pmol/L 鉴别诊断： 1. 甲亢患者FT3、FT4增高均较T3、T4敏感，是诊断甲亢的敏感指标。 2. 可诊断妊娠甲亢。 3. 如T3、T4或FT4增高是甲亢初发或复发的早
10、期表现。T3型甲亢者T3正常而增高。 降低见于： 甲减时FT3 、FT4均降低，但轻度甲减和甲减初期以FT4降低为主。 三、甲状腺摄 131 I率 • 参考值： 3小时及24小时值分别为5%25%和20%45%，高峰在24小时出现。 2、临床意义：甲亢者：3小时25%，24小时45%，且高峰前移。缺碘性甲状腺肿也可升高，但一般无高峰前峰 ，必要时，可作T 3 抑制试验鉴别。本法不能反映病情严重程度与治疗中的病情变化，但可用于鉴别不同病因 的甲亢，如摄 131 I率降低可能为甲状腺炎伴甲亢，碘甲亢或外源性TH引起的甲亢症。本法受多种食物及含碘 药物的影响，故测定前应停用药物12个月。
11、 Graves病的治疗 一、一般治疗 休息、热量和营养，包括糖、蛋白质和B 族维生素等。精神紧张、不安或失眠较重者，可给予镇静药。 二、甲状腺功能亢进症的治疗 药物治疗、放射性碘治疗及手术治疗三种，各有优缺点。药物疗法应用最广，但仅能获得40%60%治愈率；其 余二者均为创伤性措施，治愈率较高，但也有一些缺点。 药物治疗： 抗甲状腺药物分为硫脲类和咪唑类两类： 硫脲类：甲硫氧嘧啶（MTU） 丙硫氧嘧啶（PTU） 咪唑类：甲巯咪唑（MM，他巴唑） 卡比马唑（CMZ，甲亢平） 作用机制：可抑制TH合成、抑制免疫球蛋白生成 适应证 病情轻、甲状腺呈轻至中度肿大者； 年龄在20岁以下，或孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾疾病等而不宜手术者； 术前准备； 甲状腺次全切除后复发而不宜用131I治疗者； 作为放射性131I治疗前后的辅助治疗、 治疗方
