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1、医院感染诊断方法一、感染过程（一）病原体被清除 通过非特异性免疫（如胃酸）或特异性免疫使病原体不能定值而被清除，如给志愿者口服铜绿 假单胞菌后，部分被胃酸杀灭，部分成为过路菌而排出体外。（二）病原携带状态分潜伏期、恢复期和“健康”携带；按携带病原时间以 3 个月为界又分急性和慢性携带。 “健康”病原携带者的共同特点是能排出病原体而无临床表现及免疫应答。健康携带者和慢 性携带者常不易为人们识别，在医院感染中具有流行病学意义。（三）隐性感染 又称亚临床感染。病原体仅引起宿主发生特异性免疫应答，不引起或只引起轻度组织损伤， 无明显的症状、体征甚至生化改变，只能通过免疫学检测才能发现，但宿主能排出病原
2、体。 感染的结果，一部分人的病原体被清除：另一部分人转变为病原携带者，甚至持续携带成为 健康携带者。（四）显性感染 又称临床感染。不仅引起机体发生免疫应答，而且通过病原体本身的作用或机体变态反应而 导致组织损伤、病理、生化改变和临床表现，成为临床感染性疾病。显性感染又分：1、急性感染 一般见于潜伏期短、发病急的感染性疾病，如感染性腹泻。2、持续性感染 细菌、病毒、寄生虫等多种病原体均可引起此型感染，以病毒引起者多见， 病毒在宿主体内存在可数月甚至终身。持续感染时病原体的宿主体内不一定持续增殖和引起 症状，因此，持续性感染又分：（1）慢性感染：病原体在体内持续增殖，症状、体征长期迁延，多为慢性进
3、行性感染，如慢性 乙型肝炎、慢性肾盂肾炎。（2）慢发感染：又称迟发感染或慢病毒感染。潜伏期可达数年以上，一日。出现症状，疾病即 呈亚急性进展，直至死亡：如受滋病、亚急性硬化性全脑炎。（3）潜伏感染：原发感染后，病毒未被清除，而宿主免疫反应仅能迫使病原体被局限在某些受 到保护的部位而处于长期潜伏状态。病原体只能在宿主细胞控制下，维持低度繁殖延续其生 命，不引起症状体征，也不排出病原体。一旦宿主的免疫监视功能减弱，可以激活感染呈显 性感染，并从人体排出大量病原体。引起潜伏感染的病原有单纯疱疹病毒、水痘带状疱 疹病毒等，感染病毒后长期潜伏在神经节细胞内；巨细胞病毒、疟疾、弓形体、分枝杆菌（包 括结核
4、杆菌）等也可形成潜伏感染。此型感染在医院感染中日益受到重视，虽非一定在医院 内获得感染，但常因免疫抑制治疗而被激活，如器官移植受体、骨髓移植受体、艾滋病者体 内疱疹病毒、弓形体、结核菌等均可被激活引起全身播散性感染成为致死的原因。二、感染性疾病的临床特征（一）基本特征 有病原体、感染性（传染性）、流行性、感染后免疫。（二）临床分期1、潜伏期 从病原侵入人体起到开始出现症状为止的时期称潜伏期。不同的感染有不同潜 伏期（见本章附录）。同一感染的潜伏期有一定范围，即最短、最长和常见潜伏期；其潜伏期 长短与感染的病原量成反比，也与机体免疫功能有关。潜伏期对医院感染有重要意义，不仅 能确定某种感染是否发
5、生在院内，而且也是医学观察、检疫或留观接触者期限的依据。2、前驱期 从起病（症状出现）到症状明显的时期，此期临床表现为非特异性，如食欲不振、 疲乏、发热、无定位和定性特征。3、症状明显期 具有某种感染特征性症状体征的时期，如肺炎的咳嗽、痢疾的腹泻、血黏 液便。4、恢复期 病人的症状、体征基本消失，但体内尚存残余生化、病理改变，病原体也可尚 未完全被清除，血中抗体（IgG）效价呈高水平。5、复发与再燃 进入恢复期后，已稳定退热一定时间，而病原体再度繁殖以致原病症状再 度出现，称复发。在恢复期，体温尚未完全正常，又再度体温上升，症状加重，称再燃。6、后遗症期 恢复期后，机体功能长期不能恢复，如病毒
6、性脑炎后的意识障碍，化脓性脑 膜炎后的肢体或颅神经瘫痪。（三）临床表现1、发热与毒血症状 大多数感染者有发热。病原及其产物或免疫复合物刺激单核巨细胞、 内皮细胞、B淋巴细胞等释放内生性致热源，如TNF、IL-1、IL-6、IFN等。内生性致热源 通过血循环刺激下丘脑体温调节中枢，使之释放前列腺素E2（PGE2）；后者把恒温点提高， 使产热超过散热而引起体温升高。寒战与发热伴脉速是严重感染常见的前驱征象，不仅可作 为诊断而且具有评估感染过程和治疗效果价值。在免疫反应差的个体，可以不发热甚至低体 温，如老年肺炎、新生儿败血症、器官移植受体的感染者；不论发热还是低体温者，均发生 全身不适、软弱、厌食
7、、肌痛等毒血症状、严重者可出现谵妄、意识障碍及多器官功能障碍 等表现。2、炎症体征 浅表炎症在局部有红、肿、痛、热表现，内脏感染在触诊时有痛觉，邻近体 液出现炎性改变；X线、B超有特征性表现；器官功能改变等，3、皮疹 医院感染中，皮疹多见于病毒性感染，如单纯疱疹、带状疱疹。斑丘疹可见于腺 病毒，柯萨奇病毒、埃可病毒和EB病毒等。细菌性感染的皮疹，有铜绿假单胞菌的坏疽性 脓疱疹、菌血症的出血点或脓疱疹、链球菌的猩红热样皮疹等。感染性皮疹需与药疹鉴别， 药疹病人一般情况尚好；发疹前有用药史，且具有一定的潜伏期，平均约78天；皮疹有 多种类型，可同时具有多形性。有瘙痒：一般血中嗜酸性粒细胞有不同程度
8、增高。4、单核巨噬细胞系统反应 该系统呈充血增生反应，表现为肝、脾、淋巴肿大。5、周围血中嗜中性粒细胞增多， 多数细菌感染的病人的周围血中性粒细胞增多，在重度 感染还有核左移现象及胞内有中毒性颗粒发现。严重感染时，少部分病人可出现中性粒细胞 减少，这在败血症和肺炎时是愈后不良的预兆。6、其他 血清蛋白组成变化，肝合成系列急性期蛋白中 C 反应蛋白是急性感染的重要标志， 有时可高于正常1000倍。血中炎性介质可增多，包括TNF-a、IFN-y、IL-I、IL-6等，均提 示感染尤其是急性感染的存在。三、医院感染临床特征（一）临床表现的非典型性与社会感染相比，医院内发生的同类感染常呈非典型而复杂的
9、表现，其原因主要有：1、医院感染易为病人的原发病和基础病所掩盖，如红斑狼疮的发热与狼疮肺炎、尿毒症并 肺水肿等均可掩盖医院肺炎或其他感染性发热。2、病人的反应性不同，如老年人的感染尤其是老年肺炎可以不发热，器官移植受体发生脓 毒败血症可以不发热且全身状况良好；新生儿柯萨奇病毒感染和细菌性痢疾等可呈现败血症 表现等。3、病人免疫功能严重低下者，吞噬细胞的吞噬和趋化功能受抑制，使得胸片上都无肺部的 渗出病变，只在活检时才发现大量病原体。4、住院中曾接受抗菌治疗，使炎症表现轻化和不典型，如神经外科术后脑膜炎，除发热外 颅高压及脑膜刺激征可不明显，甚至脑积液改变也只有白细胞轻度升高。5、医院感染易为复
10、数菌和混合菌感染，且抗生素应用中可出现二重感染，故临床表现较为 复染。（二）医院感染诊断的复杂性（1）病原检查和物理学检查具有重要意义 临床医生对医院感染的非典型性认识不足，又担心损伤性检查对病人有一定危险，常延误诊 断使病人失去治疗机会，因而医院感染的病原和物理学检查（胸片、B超、CT等）甚至侵入性 检查比社会感染更为重要。对免疫功能极度低下者，即使无症状体征也应定期作咽、血、尿、 大便的各项培养，必要时可行组织活体检查。（2）病原检查的多面性不仅培养上要进行需氧、厌氧、真菌和L型菌培养，而且可采用检测病原体的抗原、抗体方 法能检查病原，这对于潜伏在病毒激活时的检测尤为重要。（3）病原体致病
11、性鉴定 医院感染的病原体多为自身或他人的机会致病菌，对其培养结果必须排除自身的携带菌和操 作中的污染菌，因此对培养出的细菌要作病原菌鉴定，可采用荚膜染色，定时培养、宿主血 清凝集试验和毒力测定等方法进行鉴定。（三）治疗与预防并重（1）医院感染的难治性病原菌常为多重耐药株。疱疹病毒类感染目前药物以控制症状为主，不 易根治；加之宿主免疫功能低下等原因，治疗效果往往不佳，反而菌群失衡加重并出现药物 的毒性反应。因此治疗上除合理应用抗菌药物外，还需加上免疫治疗，如白细胞输注、粒细 胞集落刺激因子、丙种球蛋白和干扰素等治疗。近年来提出可应用抗内毒素和抗细胞因子疗 法减轻病情、改善预后。（2）预防性治疗
12、针对抗菌药物的副作用，给予病人口服活菌制剂（双歧杆菌、乳酸杆菌等）以稳定病人体内微 生态环境，防止二重感染。对重危病人为防止其肠道细菌易位而引起感染可采用选择性肠道 局部去污染措施。四、执行诊断标准中的有关说明（一）为了全国医院感染资料统计的需要和医院间有一定的可比性，各国按国情将临床各科 感染的诊断要点整理成条文化、规格化的统一标准，与临床各科感染的诊断标准相比，后者 较为灵活，前者更为固定，易为医院感染专业人员掌握。（二）医院感染的诊断并不全部都依赖于实验室的诊断，如肺部感染。血培养是菌血症确诊 依据，但不一定都能获得阳性培养，尤其在大量使用抗菌药物后，故可诊断为临床菌血症。（三）医院感染
13、监测中以显性感染为主，但有流行病学意义的多重耐药菌株的携带者可包括 在内，如 MRSA、 VRE、 ESBLs 携带者等。（四）社会性传染病的医院内感染，要求病人住院时间超过其平均潜伏期还加长2天（48hr） 的时间，发病者才列为医院内感染。（五）痰、尿（接尿者）、烧伤创面可以存有多种细菌，因此连续几天几次的培养有不同细 菌生长只算 1 次感染。（六）病人发生急性多发性创伤、烧伤和急性脑卒中，几小时内即入院，病前健康无感染。 这类病人发生感染即使发生在 48 小时以内也列入医院感染，因为免疫功能低下者自身细菌 可短期即引起感染，如上呼吸道细菌引起下呼吸道感染。另外，严重创伤可致全身炎症反应 综
14、合征和脓毒症，肠道细菌移位也可发生在 24 小时左右。（七）感染性疾病本身并发症不列入医院感染，如阑尾炎穿孔并腹膜炎；菌血症并肝脓肿。 另外邻近部位感染的自然扩散也不列入医院感染统计，如肺部感染所致脓胸。（八）外科感染1污染伤口经清创后的感染属医院内三类切口感染。2切口的裂开、脂肪液化不属医院感染，但若继发感染则列入医院感染。可通过局部分泌 物涂片发现有较多脓球者为感染，较多脂肪球而脓球不多者为脂肪液化。3胸外科手术，多数有同侧少量胸水，只有客观证实为炎性胸水才列入医院感染。4器官移植相关感染 （1）持续发热（38C ）超过48小时；（2）移植部位疼痛和局部 炎症反应；（3）移植器官周围或邻近
15、骨组织有影像学改变；（4）白细胞11X109/L。以 上4条中有12项表现即提示有移植感染，从移植部位液体、切口、窦道排出液中培养出 病原体可确诊。由于移植器官的不同，不易有同一诊断标准。（九）新生儿感染1宫内感染的诊断依据 （1）羊水污染，新生儿的耳孔、鼻孔吸出液涂片大量脓球或有 细菌；（2）出生即有感染征象（或Apgar评分低）；（3）脐血IgM200mg/L或脐血IgA 50mg/L（4）脐带、胎盘、绒毛膜、羊膜病理证实有炎症存在。2诊断吸入性肺炎必须对吸入物的性质、吸入后自然吸收情况及是否发生感染性肺炎进行 分析，除外宫内窒息窘迫等因素造成的宫内肺炎。若为急产、窒息、助产士未及时清理呼
16、吸 道前以物理、化学方法刺激呼吸所致的吸入性肺炎多为医院内感染。吸入乳汁、羊水后6 8 小时后即缓解不列为感染，但若持续加重继发感染则列入医院感染。3新生儿鹅口疮列入医院感染。 4新生儿尿布疹不属感染，但若继发感染则列入医院内皮肤软组织感染。五、卫生部 2001 年印发的医院感染的诊断标准（试行） 感染在医院内获得的诊断依据一、下列情况属于医院感染 1无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明显潜伏期的感染， 自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。2本次感染直接与上次住院有关。3在原有感染基础上出现其它部位新的感染（除外脓毒血症迁徙灶），或在原感染已知病 原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合感染）的感染
