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1、一、胸痛（一）明原因的当然好：（1）如胸腔闭式引流术后胸痛应该多是伤口痛（颅痛定60mgim，回去继续吹水）、或肺复张后肺脏层顶到引流管的痛（明天查房再帮他拔出来点，还喊痛就颅痛定60mgim）。（2）如肺部炎症、急性胸膜炎引起的胸痛，一般之前就有的，应该不会很剧烈，跟病人解释一下就不管他了，明天再跟主管医生说。个人觉得，以上二种挺多见。（二）呼吸科病房不明原因胸痛可能的疾病：（1）急性心梗（2）继发性气胸（如COPD并发）（3）肺栓塞个人经验，急性心梗偶可见，最可怕。COPD并张力性气胸挺多见的，应警惕，不过可能多是入院时就有，但没诊断到，因为入院后卧在床上休息后就不会像活动着那样容易气胸啦
2、；而且好像多是在白天发生（可能因为活动多），还没见过晚上的。只要有胸痛，都应逐一除外上述疾病可能，且缺一不可！因此：（1）查生命体征；（2）认真听诊肺部，若一侧呼吸音消失伴有明显呼吸困难应想到气胸可能，这时毫不犹豫报告上级和急查胸片；（3）胸痛者都可毫不犹豫地查心电图，除外急性心梗，若有所发现（异常Q波、ST-T改变）应加做后壁及右室，急查肌红肌钙蛋白、心肌酶谱。若心电图与入院时不同，为新发T波低平或倒置，考虑心绞痛，予心痛定10mg舌下若不痛就不管了不报告上级医师。（4）若有胸痛、咯血、呼吸困难“三联征”，应考虑到肺栓塞可能，当然，呼吸科其他普通病人可有这个所谓“三联征”，其无特异性，而且肺
3、梗毕竟少见；但若同时还有一侧下肢肿、痛，或不久前有骨折、手术、创伤等高危因素的，应当说：要高度怀疑肺栓塞，予查D-二聚体百益无一害！若其低于500（或阴性），基本可以除外肺栓塞。上述有阳性的均应报告老总，没阳性的话（三）放心睡觉的指征综上，值班医生面对不明原因的胸痛，放心睡觉的指征是：（1）生命体征平稳（T、P、R、Bp、SPO2）（2）肺部无一侧呼吸音明显减弱（排除气胸）。（3）无可疑肺栓塞及高危因素（即符合D-二聚体阴性无胸痛、咯血、呼吸困难“三联征”，无一侧肢体肿、痛，无不久前有骨折、手术、创伤病史。其中一条）（4）心电图无异常Q波且无ST-T改变且无其他室速、室上速、高血钾等会出命的心
4、电图。二、呼吸困难患者多是诉气喘/气紧/气急/气促。（一）关键还是观察患者的生命体征和一般情况。若患者精神佳，说话毫不停顿，口唇不绀，测SPO290%多，心率无明显快。给他低流量吸氧就行了；不爽就给个雾化（NS5ml+普米克令舒2ml+万托林1ml雾吸）；给个氨茶碱0.1PO也是一种办法。这种人应该占有一半吧。张力性气胸（多发于有COPD等基础病的）、严重哮喘、痰液堵塞气道、急性左心衰及肺水肿。但说来说去，其实呼吸科最多见的还是COPD急性发作。于是是很常见、极需谨慎的，即：（1）明显呼吸困难、（2）心率加快（特别是120次的）、（3）口唇绀、（4）测SPO2下降、（5）满肺粗湿啰音的。我觉得
5、，遇到五项之二项或以上的，应毫不犹豫的放下手头其他工作去对付他，因为这种可以出人命。我见过几个已出了人命的生前无非就是这种。此时要（1）血气分析st!（2）考虑COPD并张力性气胸的要急查胸片（3）低流量吸氧（常规；但若SPO2明显低，就算PCO2高也要调中高流量吸氧，因为“此时的主要矛盾是会出人命的低氧血症，而非CO2潴留，抑制呼吸”一一大内副主任，算长了见识）（4）NS250+氨茶碱0.25+地塞米松10mgivdrip；法莫替丁20mg+5%NS250ivdrip。（5）看起来很重的：心电监护、告病危、做好医患沟通，报告上级医师（6）请ICU急会诊（7）待血气分析结果出来可调整用药，如使
6、用可拉明（尼可刹米）（PCO29Kpa即可用），如改变氧流量。出现了第（一）种情况，可放心睡觉；出现了（二），无明显睡觉指征，最好多看着他。三、腹痛、腹胀、腹泻这里不谈外科、消化内科、肾内科常见的有剧烈疼痛的急腹症（如急性胰腺炎、消化道穿孔、宫外孕破、急性阑尾炎、肾绞痛、急性胃炎、急性胆囊炎），因为在呼吸科病房住院的少见这些（？），病人多是仅有较轻的胀痛。但对于肠梗阻、上消化道出血我觉得不应轻易除外。腹痛/腹胀应考虑的是：急性心梗（特别是有腹痛没腹胀的）、明显低钾血症、菌群失调、消化道溃疡、未明原因的痉挛痛。呼吸科病房单纯较剧的腹痛不多见，伴有腹胀腹泻较多，考虑为（1）与电解质紊乱有关的腹胀（
7、呼吸科病人多数有酸碱失衡、水电解质紊乱，以低钾低钠最多见）。若之前查过血钾明显低的，又没怎么补的，进食又差的，那应该考虑到低钾所致的腹胀的可能，若肠鸣音消失，会不会有低钾性的肠麻痹？可以考虑急查个电解质。（2）长期应用广谱抗菌素，菌群失调所致的胀部胀痛，伴有腹泻这种应该在平时治疗就注意，可“思连康（四联活菌片）1.0-1.5Tid”。而做为值班医生，我想可临时予以思密达1-2包温水冲服，特别是对伴有腹泻的，效果应该是佳的；若无腹泻仅有腹胀，又排除低血钾（进食好，之前查无低钾）、肠梗阻（肠鸣音存在，仍有排便排气），可吗丁啉10mgPO对症。（3）消化道溃疡应该可以从问病史和查体获得初步诊断，可给
8、予口服抑酸护胃药如泮托拉唑40mgPO或胃舒平2#嚼服。（4）与胸腔疾病有关的牵涉痛：如心梗、肺炎、肺梗死、胸膜炎。主要说心梗对于有高血压、糖尿病等高危因素、有心脏病史的或老年人，应查心电图排除急性心梗、心绞痛。经验表明：急性心梗并非完全表现为胸痛，相当一部分表现为腹痛。（5）对于较明显的痉挛痛，病因又不明的，可予以654-2针10mgim。四、大咯血在呼吸科值夜班绝对有机会碰到病人突发咯血。每日咯vlOOml为少量，100-500ml为中量，500ml或一次咯血100ml为大量。咯血的危险在于：容易阻塞大气管致窒息而突发死亡，窒息是咯血最常见的死亡原因。因此不管任何原因引起的咯血，都须紧急处
9、理。（1）只有咯血丝痰或少量陈旧血块才是我们小医生独立处理的指征：予安络血10mgim，怕的话就再加个立其丁20mg+NS40ml持续泵入，5ml/h始，据血压调速。但须注意再观察有无活动性出血！（2）大、中咯血都应叫上级医生，中咯血一般是安络血10mgim+立止血1KUim+立其丁20mg+NS40ml持续泵入，5ml/h始，据血压调速。甚至可+氨甲苯酸（止血芳酸）0.2+（止血敏2.0）+（VitK120mg）+NS250ivdrip必要时或大咯血时可用垂体后叶素（5-10U+NS30/25%GS40慢推），高血压、冠心病、孕妇禁用（须牢记）。推后可20-20U+5%GS250ivdrip
10、。或用生长抑素3mg+NS40ml持续泵入,4ml/h。治疗后患侧卧位，吸氧。窒息抢救（咯血突停、烦躁或神志改变、发绀、呼吸消失）：头低脚高45度俯卧。五、发热成年的39度才须降温，老年人38度多就可酌情降温。值班医生无非仅是给予对症治疗。每个医院都有自己的退热习惯，附院内科为：萘普生0.125PO+胃舒平2#嚼服（平均值一天班用2次），据我观察，效果尚可，但一般一二个小时后才起效；安痛定2mlim起效就较快,，但不见得效果就比前者好多少。还不行就冰敷。仍不退且较高可考虑地塞米松5或10mgiv（效果明显）个人觉得，可加个法莫替丁20mgPO,而且对于那些胃溃疡啊，胃出血啊的还是不要用好了。注意补液，若无DM,可5%GNS500+WC2.0ivdrip，有DM就用NS啰。嘱多饮水，可温水擦浴。六、血压升高偏高：心痛定10mg舌下含服消心痛5mgPO克甫定25mg舌下含服都是办法。高血压危象：200/120NS50ml+硝酸甘油10mg或硝普钠50mg微泵入5ml/h视BP调速七、低血糖大家都知道，明显低血糖比明显高血糖严重多了，因为可以出人命。50%GS60-100mliv10%GS250ml+50%GS40mlivdrip注意复测，必要时请内分泌科急会诊
