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1、儿童鼻内窥镜下低温等离子腺样体切除术的护理进展麻淑娟 王亭 李莹摘要：阻塞性睡眠呼吸暂停综合征即小儿鼾症，和神经系 统、血管及呼吸系统等疾病密切相关，治疗不及时会严重影响 患儿的生长发育。引起OSAS的病因很多，其中腺样体肥大与扁 桃体肥大最为常见。腺样体如果肥大可引起鼻堵、夜间睡眠打 鼾、睡眠障碍、分泌性中耳炎、鼻窦炎、咽炎、扁桃体炎症状 影响其生长发育及造成其颌面部发育畸形致使患儿上呼吸道狭 窄。目前治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征多采取鼻内镜下低温 等离子腺样体切除术或扁桃体切除术。低温等离子手术能彻底 切除腺样体组织而不损伤腺样体周围组织，由于患者多为儿童， 加强围手术期的护理，可以减少术
2、后出血，术后感染。同时注 意饮食指导，可以帮助患儿减轻痛苦，缩短住院时间，促进患 儿早日康复。关键词：鼻窥镜；儿童腺样体；低温等离子；护理OSAS是以睡眠时反复发作咽部堵塞为特征，导致低氧血症 和睡眠结构变化的疾病。儿童发生OSAS与成人比较更多见于腺 样体和（或）扁桃体肥大。腺样体亦称咽扁桃体，位于鼻咽顶后 壁中线，为咽淋巴环的组成部分。 67岁发育至最大，青春期 后逐渐萎缩，成人基本消失。如治疗不及时，可引起不同程度 的鼻塞，长期张口呼吸，致使颌面部骨骼发育不良、牙列不齐 上切牙突出、唇厚且上翻，缺乏表情。因腺样体肥大致吸气期 阻力增加，由于负压原因使上气道无骨性支架的软组织萎缩， 导致软
3、腭和舌根部向咽后壁贴近。加上扁桃体肥大，口咽侧壁 血氧饱和度口鼻气流胸式呼吸腹式呼吸心电图血氧饱和度口鼻 气流胸式呼吸腹式呼吸心电图向中部膨出，口咽部左右径缩小， 形成咽阻塞1。睡眠时气道的气体交换受阻，则出现呼吸暂停 导致动脉血氧分压下降，近年来发现儿童阻塞性睡眠呼吸暂停 低通气综合征有80 是由腺样体肥大所致。因此一经确诊，应 及早施行腺样体切除术，但传统刮除手术方法，由于操作盲目 容易导致腺样体残留，甚或误伤邻近结构，如：咽鼓管口损伤 咽壁损伤等并发症2。我科自2000年引进鼻窥镜手术系统、低 温等离子技术。低温等离子刀给扁桃体腺样体手术带来了一种 新的手术器械和手术方法。采用鼻内镜直视
4、下行腺样体切除术， 手术更加精准，术中避免拉拽动作，可以明显减少手术中的损 伤，增强治疗效果。术后症状及体征的变化，发现该术式术后 并发症少。儿童由于身心发育不成熟，因此，护理人员作好术 前、术后护理在整个治疗过程中，具有极其重要的意义1 术前护理1.1一般护理：在患儿人院后，责任护士应详细了解继往 病史，向家长耐心讲解该病的有关知识，通过健康宣教可使患 儿及家长理解手术治疗的必要性，增强患儿参与护理的积极性 更好地配合护理工作。嘱患儿注意休息和保暖，避免上呼吸道 感染，增加营养，了解患儿以往的进食习惯，制定合理的饮食 计划，协助患儿调整食量，保证营养、卫生。常规检查包括血 常规、免疫八项、凝
5、血四项、生化常规以及X线透视、心电图并 做好口腔清洁3。大儿童可以遵医嘱备皮，如剪鼻毛。全麻术 前禁食禁水8 10小时，手术前半小时常规给予抗生素及止血药 物。护士在进行各项操作时要耐心、快速、娴熟的操作，以免 多次操作给患儿带来痛苦。使操作不能进行，减少家属不满发 生医患矛盾。1.2心理护理：患儿因反复发作的慢性疾病，对医院环境 及手术有一种恐惧和排斥的心理反应，因此，护士应多接近患 儿，给其讲一些浅显易懂的道理，建立良好的护患关系，多用 表扬赞美语言，禁用恐吓、强迫等方法，使患儿能主动接受治 疗4。取得其信任和合作。同时应向患儿家属讲解术前、术后 的注意事项和术后可能出现的不适以及减轻这些
6、不适的方法， 利于术后配合。为使患儿家属对此病有较深的了解，根据患儿 不同情况，进行健康指导，减轻其心理压力。详细讲解手术过 程，借鉴手术成功病例增强患儿及家属对手术成功的信心，减 少其对手术的恐惧感，使其密切配合治疗和护理。术前1 d减 轻患儿对术前用药及手术的恐惧是护士的职责之一。在轻松愉 快的交谈中告诉患儿做手术的必要性，与患儿沟通，建立感情， 哄抱患儿，最大限度地消除其陌生和恐惧心理，取得信任，避 免术后产生抑郁、焦虑、夜梦及其行为改变52 术后护理 2.1备齐急救器材：在床头备好氧气、吸引器、灯源、扁 桃体止血包、气管插管、心电监护仪、呼吸机以及急救药品。2.2 专人看护，严密观察有
7、无出血倾向：由于在全麻下行 腺样体切除术，术后患者意识不能马上清醒，各种生理反射尚 未恢复，如吞咽反射，麻醉恢复期极易造成误吸引起患儿窒息， 或引起吸入性肺炎。应用心电监护观察生命体征6h,以便观察 血压、血氧饱和度、心率等指标。严密观察有无出血倾向，观 察心率是否增快，有无频繁的吞咽动作、面色及口唇颜色等， 血压有无代偿性升高、患儿有无躁动不安，防止患儿不能充分 表达延误抢救时机6。2.3保持呼吸道通畅：让患儿取去枕平卧位6h，经常呼唤 患儿，告知口腔分泌物用舌头轻轻抿出，防止吞咽动作不灵敏， 误咽引起气道不畅，可将头偏向一侧，便于分泌物从口腔自行 流出。因插管可至呼吸道黏膜肿胀、充血，患儿
8、可有不适和憋 气感，安慰患儿勿哭闹。2.4给予冰袋冷敷预防出血： 术后给予冰袋臵于患儿颈部 两侧，起到止血、止痛的作用。一般腺样体切除同时伴扁桃体 切除，因此劝说患儿少说话，避免咳嗽，教会用舌头抿出分泌 物的方法，防止咳嗽引起疼痛或出血。小儿的呼吸道口径较小， 声门区组织疏松，咽喉部手术操作及气管插管后易发生喉头水 肿，故术后呼吸道的观察与护理尤为重要 7。保持呼吸道通畅 麻醉未清醒前予去枕平卧位，防止误吸、窒息，及时吸出口中 的血性分泌物。注意充分湿化气道，如痰液粘稠，给予雾化吸 入8 。吸引时吸痰管不可进的太深，以免触及伤口。引起出血， 避免呛咳误咽。术后患儿喉头有可能水肿且分泌物较多，切
9、口 部位易渗血、水肿，床旁应备中心吸引器、舌钳、开口器，遵 医嘱及时予抗感染、消水肿、止血药物治疗。对呼吸道分泌物 较多者，指导其轻咳于口中并将其吐出或及时从口中吸出，吸 引时避免吸引管伸入喉部以免加重出血，诱发喉头水肿 9，有 舌后坠及时用开口器和舌钳将舌拉出，予颈部间断冷敷以减轻 局部肿胀，鼻腔填塞物未取出前指导患儿张口呼吸，完全清醒 后可取半坐卧位，常规面罩给氧2L/分，密切察面色、生命体 征变化和喉结活动情况，呼吸遗忘是少数麻醉药物的不良反应， 病人已经清醒但时而会忘记呼吸，但是可以完成护士发出指令 性的呼气、吸气动作，PACU护士应该加强巡视工作，比较安静 的病人，可能存在安全隐患大
10、于烦躁的病人，主动询问不适主 诉，用简单的指令性动作如举手、摇头、伸舌等方法判断病人 清醒程度10。2.5饮食指导： 患儿术后常因咽部疼痛拒绝进食，护士应 积极鼓励并指导进食。全麻患者6小时内禁饮食，清醒后6小时 可予冷流质饮食，术后24小时内可进食瓶装纯牛奶，但不能用 吸管吮吸，以免在口腔及扁桃体手术腔形成负压诱发创面出血。 进食时速度应缓慢，小口、少量、慢慢吞咽，吞咽不可用力过 猛，以防止手术腔疼痛和流质食物误吸进入气管而呛咳。术后 24小时伪膜覆盖两侧扁桃体窝后改为半流质饮食，10天后进软 食， 1个月后逐步过渡到正常饮食，指导患者进食高蛋白、高维 生素、营养丰富饮食，避免过酸、过甜、刺
11、激辛辣、煎炸粗糙 食物，少量多餐，促进伤口早期愈合。切忌因咽喉不适而用手 挤压喉部或进食坚硬食物，防止伤口损伤、感染。2.6伤口护理：保持口腔清洁，全麻术后6小时清醒者即可 漱口。漱口液我院采取的是四份生理盐水与一份甲硝唑混合液， 对术后伤口感染有一定的抑制作用。指导勤漱口，尤其进食后 漱口。手术当日嘱少说话，术后避免剧烈咳嗽，防伤口疼痛和 出血。术后24小时伪膜覆盖扁桃体窝后，鼓励患者多说话、多 进食、多漱口、多伸舌头，防止创面瘢痕形成，促进伤口愈合。2.7并发症的观察与护理2.7.1出血观察与护理：低温等离子扁桃体腺样体手术术 后出血较少见。但是，因鼻咽部血管丰富，手术切口不缝合， 故要劝
12、慰已清醒的患儿切勿大声哭或用力咳嗽，口内有分泌物 要轻轻吐出勿咽下，以利于统计出血量和减少对胃部的刺激。 局部冷敷可防止或避免手术部位出血，并可减轻疼痛。方法： 用两层纱布包裹与颈部弯曲度一致的小冰块，臵于颈部两侧，10 15 min。因患儿耐受性差，时间也可适当缩短，每30min 间歇 1 次，或两侧交替进行。手术后当日少说话，嘱患者安静休 息，嘱其保持安静，年龄较大患儿术后6h内可指导口含冰淇 淋后吐出，做好健康宣教，如暂时不能刷牙，避免误伤出血， 尽量避免哭闹并保持大便通畅，避免因压力影响造成伤口出血 11。尽量避免剧烈咳嗽和打喷嚏，以免引起鼻腔填塞物脱出而 加重出血。术后当日禁声、禁漱
13、口，疼痛剧烈者禁用阿司匹林。 若伤口渗血较多，如患儿有反复吞咽动作，应考虑伤口是否有 活动性出血，需及时报告医生处理。按医嘱使用止血药物。2.7.2疼痛处理: 疼痛是一种复杂的生理、心理活动，一 是伤害性刺激作用于机体所引起的痛感觉，二是个体对伤害性 刺激的疼痛反应。 (1)局麻术后的患儿可立即给予口含小冰块， 颈外用小冰袋冷敷，持续2030 min,间隔lh可重复应用。口 含小冰块融化后应让患儿缓慢吐出，以免咽下过多冷食引起胃 肠痉挛。全麻术后的患儿只给予小冰袋冷敷2h。若患儿口渴或 饥饿，6h后可给予冷流质饮食，如牛奶、豆浆、冰淇淋等，不 可食用果汁或酸奶，因其含有果酸或乳酸，可刺激切口，
14、使疼 痛加剧。局部用冷的机制是：冷可以抑制细胞活动，使神经末 梢的敏感性降低而减轻疼痛，还可使血管收缩，从而解除组织 充血压迫末梢神经而致的疼痛 ，强冷刺激能麻痹痛觉感受器。 所以术后患儿口内外用冷，可使患儿疼痛明显减轻。 (2)术后切 口充血肿胀，可使患儿有堵塞感、异物感，会不时地咳吐。护 士应向患儿讲解异物感的原因，鼓励其缓慢吐出口内渗液，不 要咳吐。因咳嗽可震动切口，使疼痛加剧，还可使切口张力增 大，引发出血。 (3)术后切口组织的充血肿胀，可使患儿感到呼 吸困难而采取张口呼吸，入睡后尤其明显。此时可给予患儿吸 氧，增加室内空气湿度，并在患儿口外盖一块湿纱布，随干随 换，从而湿化吸入空气
15、，减轻口腔黏膜干燥，并可防止异物吸 入，减少刺激。 (4)术后应鼓励患儿进食，充足的进食可增强患 儿对疼痛的耐受力，适度的吞咽动作可减轻切口周围组织充血 水肿，使疼痛减轻。手术刺激使患儿吞咽疼痛而不愿进食，此 时应向其讲解进食的意义，并给予高蛋白、高维生素、易消化、 无渣的流质饮食。吞咽困难者可在进食前应用1 %地卡因喷咽 部，使其疼痛减轻，便于进食。进食后漱口，可使口腔保持清 洁、湿润，防止感染，从而减少疼痛的诱因。 (5)术后给予普米 克令舒氧气驱动雾化吸人，可减轻切口肿胀程度，改善张口呼 吸致口腔黏膜干燥。手术当天不做雾化吸人，以免雾化刺激咳 嗽加剧疼痛。首次雾化吸入时可适当减少雾量，以
16、减轻对患儿 的刺激，待适应后可加大雾量。 (6)加强心理护理。护士在护理 患儿时态度应和蔼，对患儿关怀体贴，适用安慰性鼓励性语言。 做各种操作时动作应轻柔，了解患儿的喜好，采用听音乐、讲 故事、看电视等方法转移其对疼痛的注意力，指导患儿做伸舌、 吞咽、深呼吸等方法促进切口恢复，放松自己也可减轻疼痛。(7) 实施对每例患儿的疼痛进行持续性评估和护理干预，从患儿 入院开始，对患儿的疾病和相关知识进行了解。疼痛是伴有不 愉快的情绪活动和防御反应，在缓解术后疼痛方面，非药物方 法起着不可忽视的作用，国外研究报道护士使用不同非药物方 法减轻患儿术后疼痛，效果理想。低温等离子扁桃体腺样体切 除术损伤较小，术后疼痛轻微。我们使用多种非药物措施联合 应用能够有效缓解患儿术后疼痛，向患儿及家长讲解疼痛的原 因，指导缓解疼痛的方法：如分散注意力；创造舒适的环境， 减少不良刺激；鼓励患儿通过倾诉缓解紧张情绪；改变体位等 护理措施，降低了患儿对疼痛的感受程度，患儿均可耐受，一 般术后
