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1、病历基本信息从师病历名老中医：卢化平服务处所：宁夏银川市中医医院临床学科：中医内科病历编号：LHP040患者基本信息姓 名：年川性别：女民族：汉族出生年月：1985-11-12婚 况：未婚职业：待业籍贯：甘肃省庆阳地区庆阳县现住址：丽园小区文化程度：初中职称：无职务：无个人嗜好：无既往史：既往体健，无特殊记载。个人史：出生于银川市，居住条件好。过敏史：否认药物及食物过敏史。婚育史：未婚，末次月经 3 月 15 日家族史：无初诊： 2004-04-10主诉： 入睡困难伴烦躁易怒两年。现病史： 患者入睡困难，有时彻夜难寐，梦多，烦躁，易怒，白天心情抑郁，不 愿与人交往，伴口干，口苦，大便干燥，数日
2、一行，曾服用抗抑郁药，病史中无 狂燥症，无哭笑无常，打人毁物症出现，无四肢颤抖史。舌质淡红，苔薄黄 , 脉 细。查体：神清，精神好，情绪尚平静，颈软，BP:100/70mmHg P : 72次/分辨证论治： 患者性格内向，不得宣泻，致肝气郁结，气机不畅，故而情志抑郁， 不愿与人交往；日久气郁化火，火性炎上，循经上行，扰动心神，且火热炼液为 痰，痰火上扰， 则夜间不能安睡， 烦躁不宁。肝经郁热则口苦、 口干。肝火犯胃。 致胃肠积热，传导失畅则大便干燥。中医诊断： 郁症、不寐（气郁化火）西医诊断： 抑郁症治则治法： 清肝泻火、化痰镇静药物治疗 : 自拟清肝解郁汤处方：龙胆草 12g 夏枯草 12g
3、 桑叶 10g 菊花 12g 当归 10g 白芍 10g 山栀10g 黄连10g枳实10g半夏10g菖蒲12g郁金12g远志10g生龙牡各30g 酒军 6g 3 剂二诊: 2004-04-12 病情：口干、口苦明显减轻，仍入睡困难，烦躁不宁，心情不畅。舌质淡红，苔 黄, 脉细缓。上方加橘叶 6g三诊： 2004-05-10 或 病情：夜寐已改善，仍感夜寐不实，时发心烦郁闷，大便干燥。舌质淡红，苔薄 白, 脉细缓。上方加芦荟 3g 以清热通便。四诊： 2004-05-17 病情：夜寐欠安，但烦躁郁闷好转，大便仍干，二三日一行，脉细略滑，舌质淡 红，苔薄白，上方去芦荟加麻仁 12g 柏子仁 12g
4、 以润肠通便。 五诊：2004-06-11 病情：夜寐改善，仍心烦，大便通畅。舌质淡红，苔薄黄, 脉滑。上方去夏枯草、酒军加百合 12g 竹叶 6g 3 剂。六诊： 2004-06-17病情：睡眠恢复正常， 心烦急躁明显减轻， 无口苦、口干，二便自调。 舌质淡红， 苔薄, 脉细。改丹栀消遥散加味，少加竹叶、灯心以清心火。处方： 丹皮 10g 山栀 10g 柴胡 10g 当归 10g 白芍 10g 白术 10g 茯苓 10g 生姜 6g 薄荷 6g 炙草 6g 竹叶 6g 灯心 1.5g 3 剂。治疗结果： 痊愈按： 此例郁症治疗分为两个阶段。第一阶段以气郁化火，火热炽盛，痰热内扰 为主。治拟清
5、肺泻火， 化痰通便，镇静安神，药用龙胆草、 夏枯草、山栀、黄连、 桑叶、菊花、酒军等以清泻三焦火热， 半夏、菖蒲、郁金、远志、枳实化痰镇静， 归芍、生龙牡养血镇静安神。第二阶段火势渐去，大便通畅，烦躁渐平后，改清 肝舒肝，养阴柔肝，用丹栀消遥散加减，少佐灯心、竹叶清心散火，用养肝血， 舒肝气以巩固疗效，治疗过程中能准确把握病情变化。从师病历采集原始资源： LHP040 回顾性医案是否典型医案： 否医案标题：清肝泻火，化痰镇静治疗气郁化火型不寐一般资料：患者入睡困难，有时彻夜难寐，梦多，白天烦躁易怒火心情抑 郁，不愿与人交往，伴口干、口苦、大便干燥，数日一行，曾服 用抗抑郁药。病史中无狂燥症。无
6、哭笑无常、打人毁物症出现， 无四肢颤抖史，舌质淡红，苔薄黄，脉细。中医诊断：郁症、不寐（气郁化火）西医诊断：抑郁证辨证论治：患者肝气郁结，气机不畅，日久不得宣泻，气郁化火，火性炎 上，循经上行，扰动心神，且火热炼液为痰，痰火上扰，则夜间 不能安睡，白天烦躁不宁。肝经郁热则口苦、口干。肝火犯胃。 致胃肠积热，传导失畅则大便干燥。本案特点：此例郁症治疗分为两个阶段。第一阶段以气郁化火，火热炽盛，痰热内扰为主。治拟清肝泻火，化痰通便，镇静安神，药用龙胆 草、夏枯草、山栀、黄连、桑叶、菊花、酒军等以清泻三焦火热，半夏、菖蒲、郁金、远志、枳实化痰镇静，归芍、生龙牡养血镇 静安神。第二阶段火势渐去，大便通畅，烦躁渐平后，改清肝舒 肝，养阴柔肝，用丹栀消遥散加减，少佐灯心、竹叶清心散火， 养肝血，舒肝气以巩固疗效，治疗过程中能准确把握病情变化。医案文档（全文）清肝泻火，化痰镇静治疗气郁化火型不寐报告人信息姓名：李淑芳 性别： 女出生年月：1968-11-13服务处所：宁夏银川市中医医院与本课题组信息采集对象关系：师徒报告人确认本报告的信息源真实、可靠性：可靠
