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1、非处方中成药的合理使用第一节 非处方中成药合理使用原则WHO1985 年在内罗毕召开的合理用药专家会议上，把合理用药定义为：“合理用药要求 患者接受的药物适合他们的临床需要、药物的剂量符合他们个体需要、疗程足够、药价对患 者及其社区最为低廉。”其核心是安全、有效、经济。因此，使用非处方中成药就要围绕上 述三个方面进行。一、正确选药中成药以治疗人体疾病为主要目标。每种中成药都有特定功效和相应的适应证。因此， 掌握中成药的功效和适应证，准确选择和使用，是中成药合理应用的首要环节。（一）对证用药中医用药的基本原则是辨证施治。证，是对机体在疾病发展过程中某一阶段的病理概括。 包括病变的部位、原因、性质
2、以及邪正关系，揭示了疾病发展某一阶段的病理实质。证由一 组固定的、具有内在联系的、可以反映疾病实质的症状所组成。如外感表证，均可见恶寒（风）、 发热、喷嚏、流涕、脉浮等。这组症状虽然表现各异，但都是外邪入侵，机体正气与之斗争 的表现，反映出邪犯人体，邪正交争于肌表这一病理实质。辨证施治就是在辨明证候的基础 上，选择对证中药进行治疗。绝大多数中成药都是针对证候的治疗药物，如六味地黄九是针 对肝肾阴虚证的治疗药物、补中益气九是针对中气下陷证候的治疗药物等。因此，首先根据 中医药理论，认识疾病的证候；然后根据证候确定治法；再依据治法选择合适的中成药，使 中成药的主治证候与患者所罹患的疾病的证候对应起
3、来。这就是对证用药，是中成药合理使 用的首要环节。（二）对病用药病，即疾病。它是在一定致病因素作用下，人体健康状态受到破坏，人体阴阳平衡失调 所表现出来的全部病理变化过程。每种病都有不同的病因病机、诊断要点、鉴别要点。在疾 病发展的全过程中，随着病的变化，各个阶段可以表现为若干不同的证候。中医学重视疾病 的认识和诊断。但治疗上，多在疾病诊断的基础上，针对证候治疗。即采用对证用药形式。 当然，中成药也有对病治疗的，如内消瘰疬丸针对瘰疬疾病，季德胜蛇药片针对毒蛇咬伤疾 病、消渴丸针对消渴病、血脂康胶囊针对西医高血脂症等等。因此，根据中成药的适应证， 对病选用也是正确用药的内容之一。（三）对症用药症
4、，是指单一的症状，即患者自身感觉到的不适，如发热、口渴、头痛，小便次数增多或减少等等。症状是疾病的表现，根据急则治其标的原则，有些中成药主要针对症状进行治 疗，以解燃眉之痛。如柴胡口服液，针对感冒发烧症状治疗；元胡止痛片，针对疼痛症状治 疗。准确使用这些中成药以解除某些突出症状，从而缓解病痛，也是正确用药的内容之一。（四）辨证与辨病结合病是人体阴阳平衡失调所表现出来的全过程，证是疾病某一阶段病理实质的本质反映， 症状则是疾病过程中的临床表现。症状是识病的基础，又是辨证的基础。中医通过收集分析 临床症状来识病，通过对临床症状产生的原因、性质、病变的部位、趋势的分析判断来辨证， 故中医认识疾病是辩
5、病又辨证。同样中医治疗疾病也是既辨病，又辨证。在中医内科学中，收载许多疾病，如感冒、咳嗽、自汗、盗汗、心悸、不寐等。这 些疾病都有其各自的病因病机、病位、病性和传变规律。疾病的辨识，为临床治疗法则的确 立提供了依据，如感冒，应发汗解表；咳嗽，应止咳；不寐，应安神等。但若只停留在辨病 的基础上，难以提出切实可行的施治方案。如感冒应解表，但中药中没有通治各种感冒的一 种成药，所以无法性行治疗，必须再深入到证候阶段，即进行辨证，就是要明确其证候究竟 属于风寒感冒，还是风热感冒，抑或是暑湿感冒。风寒感冒，要发散风寒，如九味羌活丸； 风热感冒，要疏散风热，如银翘散；暑湿感冒，要化湿解表，如霍香正气水、香
6、薷散等。故 只有辨病与辨证结合起来，才能提出正确的施治方案，选择对证有效的方药，达到治病愈疾 的目的。同一种疾病可以包括不同的证。证不同，治亦不同，这就是“同病异治”。如感冒这一 疾病，有风寒、风热、暑湿等不同证型，因而治疗上也采用发散风寒、疏散民热、化湿解表 等不同的方法和药物。不同的疾病在其病情发展演变中，可以出现相同的证，证同治亦同， 这就是“异病同治”。如久痢脱肛、子宫下垂、胃下垂是不同的病，但是如果均表现有气短、 懒言、乏力等中气下陷的表现，就都可以用升提中气的补中益气丸来治疗。目前，临床上西医诊断中医药治疗的情况比较普遍。为了取得较好的临床疗效，也应采 取辨病与辨证相结合的方法。如
7、胆囊炎，属西医病名，按中医辨证有肝胆湿热、肝郁气滞、 气滞血瘀等不同证型，因而治疗上采用的药物亦应有所区别。肝胆湿热型胆囊炎，宜清利肝 胆湿热，可使用清肝利胆口服液；肝郁气滞型的则宜选用柴胡疏肝散。辨证施治是中医治疗学的精髓，在临床用药过程必须遵循。二、合理配伍每种中成药都有一定的适应范围，而临床疾病的表现往往错综复杂，如表里同病、虚实 并见、寒热错杂、脏腑同病等。这时，使用一种中成药难以达到理想的疗效；或由于病证的 复杂性，单独使用一种中成药治疗，在起治疗作用的同时，又可能对人体其他方面产生不利 的影响。故中成药应用过程中，为了加强疗效，适应复杂的病情需要、避免产生不良反应， 应在辨证施治原
8、则指导下，配伍使用。（一）中成药之间的配伍应用中成药之间配伍应用的主要作用有：1增强疗效如治疗气血不足，心悸失眠，眩晕健忘的病证，可选用人参养荣丸和归脾丸。归脾丸补 气健脾，养心安神；人参养荣丸气血双补。这两种中成药配伍可明显增强补益心脾、益气养 血、安神的效果。2适应复杂病情如气阴不足证，有气虚、阴虚两种证候存在，选用补中益气丸合六味地黄丸。补中益气 丸补气，六味地黄丸补阴，则可收气阴双补之效。3抑制偏性，防伤正气如治二便不通，阳实水肿，当选用通利峻下之剂舟车丸配伍补中益气丸。舟车丸通利峻 下，但攻逐力猛，易伤正气；配伍补中益气丸以固护脾胃，以达祛邪而不伤正的目的。治妇 女瘀血阻滞， 癓瘕痞
9、块，可采用化癓回生丹和八珍益母丸或人参养荣丸合用，使消癓而不 伤正气。（二）中成药与药引子的配伍应用药引子又叫引药，具有引药入经，直达病所，提高药效，照顾兼证，扶助正气，调和药 性，降低毒性，矫臭矫味，便于服用等作用。自宋以来许多医籍有详细的记载。张介石资 蒙医经较全面地总结了引药的作用：“酒入药为引者，取其活血行经；姜入药为引者，取 其消散开胃发表注凝；小枣入药引者，取其消散开胃；大枣入药为引者，取其补血健脾；龙 眼入药为引者，取其宁心利水；灯心入药为引者，取其得睡神归；葱白人药为引者，取其发 散清邪勿住；莲实入药为引者，取其清心养胃和脾。”临床常采用药引制堂（汁）送服成药 的方式。临床通过
10、中成药与药引子的合用，可以提高药效、降低毒副作用、照顾兼病兼证、固护 正气、便于服用，达到治愈疾病之目的。（三）中成药与汤药的配伍中成药与汤剂的配伍形式主要有以下三种：一是中成药与汤药同服，即根据病情需要辨 证论治，遣药组方，并选用所需的中成药，用煎好的汤药送服选定的成药。一般这类成药多 含有贵重药材，汤剂饮片无法供应，或多含挥发性成分，不能与汤剂同煎，或药味太多，汤 剂处方不易调剂。如安宫牛黄九、局方至宝丹、紫雪散、行军散、苏合香丸、十香丸及活络 丸、再造丸等。二是中成药与汤剂交替使用，一般以汤剂为主要治疗手段以解决主要矛盾， 交替使用一些中成药，作为辅助治疗手段，或照顾兼证，或扶正固本。三
11、是中成药混入汤剂 中包煎同用，有提高药效，照顾兼证，扶正驱邪等多种作用。治疗小儿遗尿常用固涩收敛缩 尿之剂，气虚者可加补中益气丸包煎，肾虚者加金匮肾气丸包煎，以固本缩尿。（四）中成药与西药的配伍中成药与西药临床同用的情况比较普遍。中西联合应用的作用是多方面的，既可以协同 增效，也可能产生拮抗，降低疗效。故对于中成药与西药联合应用有所选择。应选择有益于 发挥药物有效性和安全性的中西药配伍，如协同增效、降低毒性和副作用等。避免使用不利 于发挥药物有效性和安全性的配伍，如能产生拮抗、增强毒性的中西药配伍。此外，中成药 和西药联合应用结果尚不明确者，在联合用药时应持审慎态度。三、用法与用量恰当中成药剂
12、型多样，主治病证各不相同，故服用方法，使用剂量各不相同，因此正确掌握 中成药的使用方法，采取合理给药途径，准确地掌握使用剂量，对保证安全有效地使用中成 药，具有十分的重要意义。一）用法中成药用法主要有内服法、外用法、注射法等多种。1内服法中成药内服剂占绝大多数，但由于剂型、主治的不同，内服方法各异。露剂、合剂、乳 剂、酒剂、酊剂、糖浆剂、流浸膏剂、口服安瓿剂等液体制剂，均可采用直接吞服方法；蜜 丸、水丸、糊丸、蜡丸、浓缩丸、滴丸、散剂、丹剂、片剂等固体制剂，可采用温开水送服 方法；茶剂、饮剂均须用沸水泡汁，频服代茶饮；颗粒剂、膏滋剂或流浸膏剂须用沸水冲泡 溶化稀释后服用。有些丸剂、散剂、丹剂等
13、还可以用药汁如盐水、醋、黄酒、白酒、蜜水、 竹沥水、姜汁等送服；茶剂中的午时茶需用水煎煮去渣取汁服用；温胃止痛的散剂，如胃活 散，可直接服，以使药物在胃部多停留一些时间。儿童用药，可用乳汁或糖水将散剂调成稀 糊状喂服，这样既可矫味又不致呛喉，此法也可用于吞咽困难者；丸剂也可掰开加水研成稀 糊状服用，与调服法相似，但习惯称研服法；口腔局部发挥治疗作用的部分中成药，采用含 化法，将药物含于口中缓缓溶解，再慢慢咽下（噬下），多用治咽喉肿痛，乳蛾、口靡、齿 痛等疾患，如牛黄噙化丸、六神丸、喉症丸；胶剂，如龟鹿二仙胶及阿胶、龟板胶、鹿角胶 等服用时，均须加黄酒或糖水隔水加热使溶化后（烊化）服。2外用法外
14、用散剂多采用撒敷法，即将药粉直接均匀地撒布患处，可用消毒敷料或外贴朱砂膏固 定，如生肌散、提脓散、珍珠散；痱子粉等；有些外用散剂或锭剂用液体调成或研成糊状， 敷于患处，如茶水调敷如意金黄散、醋研紫金锭、黄酒或白酒调敷七厘散；外用油膏、水剂 等多采用直接涂敷于患处的方法，如生肌玉红膏、癣药水等；有些外用散剂可装入硬纸筒中， 直接吹到患处治疗，如锡类散吹喉、冰硼散吹敷口腔、红棉散吹耳等；点眼剂、滴耳剂、滴 鼻剂可直接点入用药；黑膏药须加热软化贴敷患处，如狗皮膏、橡皮膏、中药膜剂等。其他还有洗搽、栓剂纳入、条剂引流、钉剂插入、线剂结扎、离子透入等多种给药形式。3注射法中药注射剂的给药方法，有皮下、肌
15、肉、静脉、穴位及患处局部注射等不同给药方法。（二）剂量药物剂量是药物产生效应的重要条件。过小的剂量，难以产生预期的药效；过大的剂量， 可能使药效增强，但同时会增加使用者的安全风险。因此，为了使中成药既能够充分发挥药 效，又使对机体的不利影响降到最低，应当恰当地选择剂量。1按规定用量服中成药一般都标明服用剂量，医生或患者自购药均应按规定量用药。由于病情有轻重， 病势有缓急，病程有长短，体质有强弱，故医生可根据临床治疗需要酌情增减用量。对含有 毒性成分的中成药应严格掌握用量。老年人因生理特点，用量宜小；妇女一般稍低于男性用 量。小儿剂量要适当减少，一般 1 岁以内服成人量的1/5，1-2 岁服成人
16、量的1/4，2-4岁服 成人量的1/3，4-6 岁服成人量的2/5，6-9 岁服成人量的1/2，9-14岁服成人量的1/2-3/22注意服用总量中成药大多数为植物药制成，毒性低，安全性相对较高。但也有些中成药含有毒成分如 砷、汞、铅；或含有斑蝥、蟾酥、马钱子、乌头等有毒药物；或含有峻烈攻逐之品，如舟车 丸、十枣汤等。对于这些中成药，在严格按剂量使用的同时，还应注意中病即止，不可长期、 持续使用，以防耗伤正气，或蓄积中毒。四、注意用药禁忌在中成药的使用中，为了保证疗效、避免可能产生对机体的不利影响，应对某些饮食、 人体的特殊生理阶段以及中成药的配伍有所避忌。医生或患者在使用中成药治病时，都应加 以注意。（一）饮食禁忌饮食禁忌，也称“忌日”。即在服用某些中成药时必须忌食某些食物，以免药物和食物 之间产生相互影响，影响疗效或影响药物的安全性。如服用
