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1、个案护理 -肾淀粉样变邯郸市中心医院血液净化科2015年6月肾淀粉样变患者的个案护理1临床资料1.1一般资料姓名：*性别：女性年龄：54岁出生地：*婚姻：已婚入科时间：2013年10月10日18时00分主诉：血肌酐升高伴间断水肿2年，规律透析半月现病史：患者2年前无明显诱因出现纳差、胃部不适，就诊我市第一医院做血常规无异常，胃镜检查示“胃炎”，经口服药物对症治疗，症状稍好转，2月后仍觉胃部不适伴乏力、双下肢水肿，赴太原武警医院住院治疗，化验发现肌酐200umol/L，蛋白尿，给予对症治疗（用药不详），症状有所好转，随后赴北京301医院就诊，肾脏活检示：肾淀粉样变，即予对症治疗，此后肾功能损害进
2、行性加重，尿量逐渐减少，血肌酐逐渐升至400umol/L左右，全身重度指凹型水肿，于太原武警医院开始行血液透析治疗，现为行规律血液透析来我院。患者自发病以来精神、睡眠可，食欲欠佳，无发热，无咳嗽、咳痰等，无尿频、尿急、尿痛，无抽搐等，大小便正常。既往史：既往体健，无高血压，糖尿病等病史，否认结核、肝炎等传染病史，曾行腹壁疝手术，无外伤、药物过敏史、食物过敏史、输血史、中毒史、肿瘤史及职业病史。个人史：生于原籍，久居当地。无传染病史，无不良嗜好。婚姻史：适龄结婚，丈夫及子女均体健。家族史：家族中无遗传性疾病及类似疾病患者。l T 36.2， P 77次/分，R 18次/分，BP 150/83mm
3、Hg l 发育正常，营养中等，神清合作，自动体位，全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大l 双瞳孔等大等圆，对光反应可，颜面轻度水肿。睑结膜轻度苍白，耳鼻无异常分泌物，鼻翼无煽动，唇轻度发绀，舌居中，咽稍充血，双侧扁桃体不大l 颈软，气管居中，甲状腺不肿大l 胸廓对称无畸形，双侧语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音清，心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线与第五肋间隙交界处，触无震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，音可l 腹平坦，肝脾双肾未触及，双肾区无叩痛，移动性浊音（），肠鸣音4次/分l 脊柱无畸形，活动度可，肛门外生殖器无畸形，双下肢重度凹陷性水肿，活动可。膝反射，克布氏征、巴氏征阴性1. 血生
4、化示：l 血肌酐:429.5l 尿素：18.94l 钙：1.98l 磷：2.962. 皮肤活检：l 刚果红染色（），l 抗高锰酸钾染色（）考虑淀粉样变性3. B-US：双肾实质弥漫性病变声像，肝胆脾无异常。4. X线：两肺纹理增多增粗紊乱，未见明显主质性病变，心影呈主动脉型，主动脉结突出。两侧胸膜增厚。1.2治疗方法行规律透析治疗，每周2-3次。2个案护理2.1护理评估2.1.1透析前评估（1）健康史和相关因素：患者中年女性，农民，无过敏史，血压153/85mmHg（2）血管通路：左侧上肢动静脉内瘘功能良好。（3）心理社会状态：患者及家属对肾淀粉样变疾有一定认识，对治疗依从性较好；患者能适应病
5、人角色，与护士配合良好，无不遵医行为；2.1.2透析后评估（1）一般情况：患者透析治疗4小时，无不适。（2）透析后血压：150/83mmHg，较前无明显改变。（3）血管通路：正确压迫止血，左侧上肢动静脉内瘘功能良好。2.2护理诊断2.2.1 .体液过多：与低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降等有关。 2.2.2 .营养失调；低于机体需要量，与大量蛋白尿的丢失、胃黏 膜水肿致蛋白质吸收障碍有关。 2.2.3 .有感染的风险：与皮肤水肿，机体营养不 良， 免疫功能低下有关。 2.2.4 .焦虑：与疾病造成的形象改变，治疗的效果及环境改变 有关。2.2.5 .潜在并发症：血栓形成、心脑血管并发症2.3护理
6、目标（1）改善低蛋白血症，减轻水肿（2）营养状况逐步改善（3）无感染发生（4）病人情绪稳定（5）无血栓形成及急性肾衰、心脑血管等并发症发生2.4护理措施2.4.1、体液过多相关因素：与低蛋白血症致血浆胶体渗透压有关护理目标：改善低蛋白血症，减轻水肿护理措施：1 严密观察水肿情况，定期测量体重，记录24h出入量。 2.高蛋白饮食可加重肾脏负担， 对肾不利， 提倡正常量的优质蛋白（富含必需氨基酸的动物蛋白）摄入，按1G/（kg.d)供给。 3.低盐饮食，勿食腌制食品。 4 尊医嘱应用利尿药，注意监测血压。相关因素：低于机体需要量 与大量蛋白的丢失、胃肠黏膜水肿致蛋白质吸收障碍有关2.4.2营养失调
7、护理目标：营养状况逐步改善护理措施：1.足够热量，不少于126- 147KJ/(kg.d） 2.优质蛋白饮食，如牛奶，鸡蛋清等。 3.少量多餐，食谱内容应注意色、香、味。2.4.3有感染的风险相关因素：与皮肤水肿，大量蛋白尿致机体营养不良，激素等药物应用致机体免疫力低下有关护理目标：无感染发生护理措施：1.保持皮肤清洁、干燥，避免皮肤摩擦或擦伤。 2.尽量减少病区的探访人次，对有上呼吸道感染者应限制探访。 3.遇冷季节，减少外出，注意保暖。 4.坚持遵医嘱用药，勿自行减量或停用激素，注意观察有无药物副作用。2.4.4焦虑相关因素：与疾病造成的形象改变，治疗的效果及环境改变有关预期结果：病人情绪
8、稳定护理措施： 由于病程长，且易反复，患者思想压力较重，鼓励病人说出自己的思想顾虑，帮助寻求社会支持系统，鼓励家属陪伴，使其思想放松，避免消极悲观，学会自我调节，树立战胜疾病的信心。2.4.5并发症护理目标：无血栓形成及急性肾衰、心脑血管等并发症发生护理措施：1配合治疗，坚持医嘱用药 2配合医生，做好病情监测2.5护理评价2.5.1 水肿程度有所减轻并逐渐消退2.5.2 营养状况有所改善2.5.3 焦虑程度减轻2.5.4 未发生感染2.5.5 无血栓形成、急性肾衰、心脑血管并发症发生2.6健康指导2.6.1 预防指导 认识积极预防感染的重要性，能加强营养、注意休息、保持个人卫生等。2.6.2
9、生活指导 饮食注意低盐（ 6g/d,如水肿严重3g/d0 ，每日不会摄入过多的蛋白。2.6.3 病情监测指导 出院后坚持定期随访，密切观察肾功能变化2.6.4 用药指导 坚持医嘱用药，勿自行减量或停用激素，了解药物副作用2.6.5 心理指导 意识到良好心态有利于提高机体抵抗力，增强适应能力。保持乐观心态，对疾病治疗充满信心。3体会 个案护理报告是针对临床实践中某个或某几个具有特殊意义的病例的个性现象进行研究和探索，以探索疾病在医护工作中的个性特征和共性规律，应选所择特色、典型案例，如在治疗和护理过程中病情反复出现的生理、心理问题，通过精心治疗和护理成为成功的案例。在护理过程中，资料的收集和保存至关重要，尤其需要注意的是护士收集的第一手资料，而不仅仅使用医生的病历。让我们成为出色的护士，作医生的哨兵，为患者带来安全感，赢得患者的尊重和信任。浅红
